Stenen Man

Auteur: Gepubliceerd op: 
Dr. House in de Praktijk

Tijdens je coschappen zie je tussen de dozijnen snotterende kinderen, vaginistische vrouwen en anemische oude bazen de meest bijzondere casussen. De patiënten, en hun aandoening, blijven je jarenlang bij en zijn waardevoller voor je klinische blik dan de meeste tekstboeken. Dit jaar verschijnt in elke editie zo’n uniek verhaal.

Een zesjarige jongen komt bij u met een pijnlijke zwelling op de rug. Anamnese leert dat de zwelling in enkele weken is opgekomen, vanaf het begin pijn heeft gedaan en de enige klacht is op dit moment. Patiëntje is verder gezond met een blanco voorgeschiedenis, behalve een congenitale hallux valgus beiderzijds. De jongen maakt een niet-zieke indruk, is aan de magere kant maar is dit volgens de ouders altijd geweest. Lichamelijk onderzoek toont een vast-elastische, niet-rode, niet warme zwelling centraal op de rug ter hoogte van wervel Th10, bewegelijk ten opzichte van het onderliggende weefsel. Verder vindt u geen bijzonderheden.

Wat is uw DD? Wat zou u willen weten?
Het kind wordt doorgestuurd naar de Chirurgische Oncologie om een wekedelensarcoom uit te sluiten. Na inconclusief aanvullend onderzoek wordt besloten tot een cytologische punctie van de laesie. Deze toont een inflammatoir beeld en fibroblastachtige cellen, maligniteit is niet uit te sluiten. Vanwege de gunstige ligging van de laesie wordt gekozen voor excisie volgens oncologische principes, waarbij de gehele zwelling met ruime marge wordt verwijderd. Pathologie toont een reactief inflammatoir beeld zonder maligne kenmerken. Er wordt besloten tot expectatief beleid.

Enkele weken later komt patiëntje weer binnen met een zwelling. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vast-elastische zwelling gevonden, diffuus over het gehele operatiegebied van de voorgaande afwijking. In de diepte palpeert u bothard weefsel. Een zwelling is zichtbaar boven de linker m. biceps brachi.

Wat is uw DD?
U stuurt de patiënt door naar de orthopeed ter duiding. Deze herkent het beeld en vraagt de klinisch geneticus in consult. Op chromosoom 2, locatie q23-q24 wordt er een mutatie gevonden in het ACVR1-gen gevonden, dat codeert voor het eiwit BMP-1 (bone morphogenic protein 1), passend bij de zeldzame bindweefselaandoening fibrodysplasie ossificans progressiva (FOP). Bij FOP is er een fout in het reparatiemechanisme voor bindweefsel, waardoor het lichaam bot gaat aanmaken bij (kleine) beschadiging van spieren en pezen. Het kind krijgt prednisolon voor de acute fase en wordt verzocht regelmatig op controle te blijven komen.

Acht jaar later is het kind twaalf. Bij controle verricht u lichamelijk onderzoek. Inmiddels is over de gehele lengte van de ruggengraat bot gevormd, dat de individuele wervels aan elkaar heeft verbonden. Er zijn uitlopers van bot naar de linker- en rechterscapula, wat beweging van de armen bijna onmogelijk maakt. Ook de bekkengordel is aangetast, met botvorming tussen rug, bekken en richting het been. Perifeer zijn er enkele haarden met botvorming, die beweging van het linker kniegewricht en beide heupen bemoeilijken. Enkele verse, vast-elastische zwellingen tonen aan waar er ziekte-activiteit is. De patiënt heeft fysiotherapeutische begeleiding om zoveel mogelijk beweging mogelijk te maken en krijgt een rolstoel. De prognose is slecht (jaren).


Heterotope ossificatie in de patiënt. Bij inspectie zijn botuitlopers zichtbaar over de gehele ruggengraat en andere benige prominenties

Het ziektebeeld
Fibrodysplasia ossificans progressiva (‘Stone Man Syndrome’) is een uiterst zeldzame bindweefselaandoening met een prevalentie van 1 : 2 000 000. Kinderen komen over het algemeen normaal ter wereld, afgezien van een verhoogde incidentie van malformaties aan de grote tenen en duimen. Geografische, ethnische of raciale distributie is niet bekend en de incidentie is gelijk onder beide geslachten. De oorzaak is een missense-mutatie in het ACVR1/ALK2-gen, dat codeert voor de receptor van het bone morphogenic protein (BMP) type 1. BMP-1 is onder andere betrokken bij chrondrogenese, en dus enchondrale botvorming.

Het pathologisch-anatomisch substraat wordt gekenmerkt door een abnormale, vastlopende inflammatoire reactie in de weke delen, met daaropvolgende heterotope ossificatie (botvorming) in plaats van normale genezing. Kleine traumata die men dagelijks oploopt en in een gezond persoon een subklinisch beloop hebben, kunnen een zogenaame flare-up (exacerbatie) van de ziekte veroorzaken. Bij zo’n acute exacerbatie vormt zich lokaal een sterke, langdurende ontsteking die zich uit als een zeer pijnlijke zwelling. Als de remodelleringsfase begint, zorgt het abnormale BMP-1 voor botvorming in plaats van de normale genezing door bindweefselvorming. In plaats van gerepareerd, wordt beschadigd weefsel dus omgezet in bot. Naast traumata zijn alle andere oorzaken van (kleine) wekedelenschade, zoals infectie, mogelijke uitlokkers van een acute aanval van botvorming.

Het klinisch beloop volgt een typisch patroon. Zoals gezegd is de enige abnormaliteit bij geboorte meestal een anomalie van de grote tenen (of soms duimen). In de eerste tien levensjaren zal het kind meestal bij de huisarts komen met een pijnlijke zwelling. Door de zeldzaamheid van deze aandoening komt het voor dat een dergelijke eerste aanval ten onrechte wordt aangezien voor een wekedelensarcoom. De ziekte uit zich over het algemeen eerst in het spierweefsel van de rug (waar de benige uitsteeksels van de ruggengraat constant microtraumata aan de weke delen erboven veroorzaken) en van de proximale extremiteiten. Ook vet-, pees- en fascieweefsel wordt op den duur aangetast. Op deze wijze wordt langzaam maar zeker steeds meer zacht, beweeglijk weefsel omgezet in strengen en platen botweefsel. Gewrichten worden ingekapseld in bot en worden steeds lastiger te bewegen. De patiënt heeft een hoog risico om ondervoed te raken als de mandibula vastgroeit, wat het eten bemoeilijkt. De rug wordt volledig vastgezet en trekt krom, de scapulae groeien aan het geheel vast en uiteindelijk wordt ook de thorax vervormd. De patiënt wordt als het ware volledig ingesloten in zijn eigen botweefsel. Het diafragma, de tong en de oogspieren zijn bijzonder genoeg niet aangedaan.


Een 3D reconstructed CT (3D-CT) van een 12 jarig kind met FOP.
Let op ectopische botvorming, met name over de ruggengraat, naar de scapulae en naar het bekken.
De thorax is ernstig misvormd.

Behandeling
Er is geen oorzakelijke behandeling voor deze aandoening. Prednisolon kan gegeven worden tijdens een exacerbatie, maar het is onduidelijk in hoeverre dit de ziekte beïnvloedt. Voor pijnlijke laesies is symptomatische behandeling geïndiceerd. Chirurgie is niet aan de orde en moet sterk worden afgeraden: chirurgisch trauma bij het weghalen van ectopisch bot leidt bijna altijd tot nóg meer ectopische botvorming op dezelfde plaats. Goede voorlichting om trauma zoveel mogelijk te voorkomen helpt de ziekte af te remmen.

Prognose
De meeste patiënten zijn nog voor hun twintigste jaar dusdanig vastgegroeid dat ze rolstoelgebonden zijn geworden. Als de thorax immobiel is, wordt ventilatie bemoeilijkt en overlijdt de patiënt – hetzij aan asfyxie, hetzij aan een pneumonie. Door afsluiting van bloed- en lymfevaten zijn oedeem en trombose een probleem. Het ectopische botweefsel kan maligne degenereren. Met goede ondersteunende zorg behoort een levensverwachting van zo’n veertig jaar tot de mogelijkheden.