Overgevoeligheidsreacties: prikkelende vragen

Auteur: Gepubliceerd op: 
VGT-hulp

Immunologie, de eerstejaars sprokkelt er dankbaar z’n spaarzame voortgangstoetspunten, de ouderejaars breekt z’n hersens over de functie van geheugencellen. In ieder geval helpen ze niet met het beantwoorden van de vallei aan immunologievragen op de VGT. Dit stuk hopelijk wel.

Immunologie is daverend complex: wanneer een dozijn cytokinen door uw hoofd duizelen voor het tentamen, zou u het studieboek waarschijnlijk het liefst ritueel verbranden. Helaas is immunologie ook ongelofelijk belangrijk in de moderne geneeskunde. Natuurlijk bij kanker, acute en chronische infectieziekten (hepatitis, HIV, Lyme etc.) en auto-immuunziekten zoals MS, Crohn en reuma, maar ook bij aandoeningen waar u misschien niet direct aan de afweer denkt, zoals diabetes en alle hart- en vaatziekten. Boek al uit de barbecue kunnen redden? In dit stuk richten we ons op een van de meest terugkerende onderwerpen op de voortgangstoets: de overgevoeligheidsreacties. Bij de meeste van u waarschijnlijk bekend als ‘iets met mestcellen, IgE, en dan nog die andere dingen’.

Overgevoeligheidsreacties (hypersensitivity reactions) worden klassiek in vier categorieën ingedeeld volgens de Gell-Coombsclassificatie, die na de tweede wereldoorlog ontwikkeld werd door –hoe verrassend– de Britse immunologen Philip Gell en Robin Coombs. Zoals de naam al doet vermoeden zijn al deze processen het gevolg van een onterechte, overdreven afweerreactie van het lichaam op een niet tot nauwelijks vijandelijke prikkel. Dat kan een allergische prikkel zijn, een reactie op een lichaamseigen stof (auto-immuunziekten) of op getransplanteerd weefsel.

Type I hypersensitiviteit: direct type
Voorbeelden: klassieke allergie, anafylaxie en atopie (constitutioneel eczeem, allergische rhinitis en astma).

Waarschijnlijk de meest bekende reactie is de type I overgevoeligheid. De reactie bestaat uit twee fasen: sensibilisatie en activatie (de daadwerkelijke allergische reactie). Bij eerste contact met het allergeen (in dit geval het antigeen) treedt sensibilisatie op: een slapende (inactieve) B-cel bindt het antigeen, wordt geholpen door T2-helper-cel, geactiveerd en ontwikkelt zich (isotype switching) naar een IgE producerde, volwassenen B-lymfocyt. Dit IgE circuleert door het lichaam (meetbaar met een serum-IgE allergietest) en hecht zich aan het buitenoppervlak van mestcellen. Deze zijn nu gesensibiliseerd. Bij een volgend contact met het allergeen reageert de mestcel direct met afgifte van histamine, adenosine en signaalstofjes (chemotactische factoren) voor neutro- en eosinofiele granulocyten. Dit proces verloopt in luttele minuten en zonder hulp van andere afweercellen; vandaar de naam direct type.

Directe gevolgen (minuten) zijn vasodilatatie, oedeem, gladde spiercelcontractie (luchtwegen) en in late fase (2-8 uur) ontsteking. Afhankelijk van de ernst van de allergie en de hoeveelheid allergeen variëren de symptomen van lokale zwelling en roodheid van de huid of slijmvliezen tot acute bedreiging van ademhaling door luchtweg (keel) of bronchusobstructie, dan wel distributieve (anafylactische) shock door het wijd openstaan van de bloedvaten. Behandeling moet gericht zijn op het direct verhelpen van de vroege symptomen (adrenaline, antihistaminicum zoals Tavegil, evt. beademingsondersteuning/intubatie, reanimatie) en het voorkomen van late symptomen met onstekingsremmers (bijv. prednison).

Type 2 hypersensitiviteit: antilichaam gemedieerd
Voorbeelden: myastenia gravis, ziekte van Graves (primaire hyperthyreoïdie), type II diabetes (insulineresistentie), ANCA vasculitis, pernicieuze anemie (vit. B12 deficiëntie), auto-immuun hemolytische anemie, auto-immuun trombocytopenie (TTP), acuut reumatische koorts, Goodpasture syndroom.

De type II reactie is minder bekend, maar gezien het grote aantal aandoeningen wat er door veroorzaakt wordt, zeker niet minder belangrijk. De drie subtypen die hieronder beschreven worden hebben hetzelfde basisprincipe: circulerende of aan B-cel gebonden antilichamen reageren ten onrechte met lichaamseigen structuren (auto-immuunreactie). De gevolgen zijn afhankelijk van het soort reactie en het aangevallen orgaan. Type II reacties zijn niet betrokken bij allergieën. Mogelijke gevolgen:

1. Fagocytose van lichaamseigen cellen en structuren
Bij auto-immuun hemolytische anemie, TTP en pernicieuze anemie worden respectievelijk de rode bloedcellen, bloedplaatjes en parietäle maagcellen als vijandig gezien; ze raken bedekt met door B-cel geproduceerde antilichamen (en complementfactoren) en worden opgegeten door fagocyten die deze herkennen.

2. Destructie door auto-immuun ontsteking (lokaal of systemisch)
Bij acuut reumatische koorts, ANCA vasculitis en Goodpasture syndroom worden lichaamseigen structuren aangevallen (myocardium en vaatendotheel), dit leidt niet zozeer tot fagocytose maar vooral tot weefselontsteking en destructie door de talloze cytokinen van gerekruteerde afweercellen.

3. Een antilichaam stimuleert of blokkeert een celreceptor die eigenlijk voor een ander stofje bedoeld is
Goede voorbeelden zijn ziekte van Graves (stimuleren TSH receptor), type II diabetes (blokkeren insulinereceptor) en myasthenia gravis (blokkeren acetylcholinereceptor).

Type 3 hypersensitiviteit: immuuncomplex-gemedieerd
Voorbeelden: systemische lupus erythematosus (SLE), reactieve artritis, post-streptokokken glomerulonefritis, serumziekte

Dit type reactie is wat moeilijker te begrijpen, want wat zijn immuuncomplexen eigenlijk? Antilichamen die antigenen gebonden hebben kleven als natte hagelslagkorrels aan elkaar. Het komt bij elke normale afweerreactie voor, alleen bij type III hypersensitiviteit is de reactie excessief, bijvoorbeeld omdat het antigeen lichaamseigen is en dus helemaal niet op te ruimen is. Deze immuuncomplexen slaan neer in specifieke organen (nieren, gewrichten, huid) en zorgen daar voor ontsteking. Deze reactie is alleen betrokken bij auto-immuunaandoeningen, niet bij allergieën.

Type 4 hypersenstiviteit (delayed type): T-cel gemedieerd
Voorbeelden: diabetes type I, MS, reumatoïde artritis, ziekte van Crohn, contacteczeem, Guillain-Barré polyneuropathie

Dit is de enige hypersensitiviteitsreactie waarin T-cellen een centrale rol spelen. Deze belangrijke reactie speelt een rol bij diverse auto-immuunziekten, allergieën en afstotingsreacties van getransplanteer-
de organen. Er zijn twee mechanismen te onderscheiden:

  • De T-helper-cel route: fagocyterende cellen (dendritische cellen, macrofagen) presenteren antigenen aan T-helper-cellen, deze produceren inflammatoire cytokinen, wat een invasie van macrofagen veroorzaakt. Het resultaat is een granulomateuze ontsteking met weefseldestructie welke pas 24-72 uur na het eerste contact optreedt (delayed type), zoals bij contacteczeem.
  • De cytotoxische T-cel route: cytotoxische T-cellen herkennen een door een lichaamscel in MHC gepresenteerd eiwitfragment als lichaamsvreemd en vernietigen direct de cel. Het treedt o.a. op bij afstotingsreacties van getransplanteerde organen en diabetes type I (vernietiging van betá-cellen in het pancreas).

Voorbeeldvragen

  1. Systemische lupus erythematosus wordt vaak gekenmerkt door een vlindervormig erytheem in het gelaat. Dit is het gevolg van...
    A. Neerslaan van immuuncomplexen in de dermis
    B. Auto-antilichamen gericht tegen collageen type II-III
    C. Vernietiging van fibroblasten door cytotoxische T-cellen
     
  2. Overgevoeligheidsreactie worden volgens Gell en Coombs naar vier typen ingedeeld. Het mechanisme van allergische rhinitis (hooikoorts) wordt voornamelijk veroorzaakt door een allergische reactie van het type:
    A. I
    B. II
    C. III
    D. IV
     
  3. Welk type overgevoeligheidsreactie uit de indeling van Gell en Coombs leidt na het contact met het antigeen het snelste tot symptomen?
    A. I
    B. II
    C. III
    D. IV
     
  4. Diabetes mellitus type II kenmerkt zich door insulineresistentie, welk mechanisme draagt hier aan bij?
    A. Afname van het aantal insulinereceptoren
    B. Aangemaakt insuline wordt versneld afgebroken door een auto-immuunreactie
    C. Competitief antagonisme van antilichamen op perifere insulinereceptoren

 

 

 

 

 

Antwoorden:
Vraag 1: A
Vraag 2: A
Vraag 3: A
Vraag 4: C