Velen worden vier keer per jaar met xerostomie, tremoren en urge-incontinentie wakker; de voortgangstoets moet weer worden gehaald. Deze keer een herhaling van compliantie, terugveerkracht en pleuradrukken met in de schijnwerpers: de longen.
Anatomie
De longen vormen het meest vullende orgaan in de thorax. De linkerlong bestaat uit twee kwabben en de rechter- uit drie. Denk daarbij aan het aloude ezelsbruggetje: de mitralisklep (links) bestaat ook uit twee delen en de tricuspidalis uit drie. De trachea splitst zich ter hoogte van T5. In de linkerlong loopt de bronchus meer horizontaal dan in de rechter. Een corpus alienum komt dus makkelijker in de rechterlong terecht, omdat het dan veel minder een bocht hoeft te maken.
De primaire bronchus splitst zich eerst op in secundaire en tertiaire bronchi, die omringd zijn door kraakbeenringen. Uit de tertiaire bronchus ontspringen de bronchioli, die geen kraakbeenringen meer hebben. Deze vertakken nog ongeveer vijftien keer tot ze uiteindelijk terminale bronchioli zijn: de clusters alveoli. Hier vindt gaswisseling plaats.
Ademhaling
Het doel van de longen is uitwisseling van CO2 uit het bloed met O2 uit de buitenlucht. Om dit te bewerkstelligen is het om ervoor te zorgen dat er lucht in de longen komt. Het diafragma beweegt in rustige ademhaling naar beneden waardoor er een onderdruk in de longen ontstaat. Dit zorgt ervoor dat buitenlucht wordt aangezogen. Bij expiratie gaat het diafragma passief weer omhoog waardoor er een overdruk ontstaat: de lucht gaat weer naar buiten.
Deze tactiek werkt natuurlijk alleen als er een vacuüm heerst tussen de longen en de thoraxwand. Dat is er dan ook. De long drijft als het ware in de thorax, omgeven door pleuravloeistof die zich bevindt tussen de pleura van de long en van de borst. Om het systeem werkend te houden is de druk hier dus altijd negatief (behalve bij een pneumothorax).
Een andere, praktische eigenschap van de longen is dat ze uit kunnen rekken. De uitrekbaarheid van de longen heet compliantie. Daar hoort een tabelletje bij dat we allemaal wel eens gezien hebben, en dat we nu voor eens en voor altijd duidelijk krijgen.
Eigenlijk is het heel simpel. Bij inademing gaat de pleurale druk omlaag, en aan de inspiratiecurve te zien gaat het longvolume dan omhoog, wat ook heel logisch is. De stippellijn weergeeft de compliantie: de uitrekking van de long per drukverandering. Een steilere lijn correspondeert dus met een hogere compliantie. Het roze oppervlak correspondeert met de energie die het kost om in te ademen. Bij een normale compliantie komt deze energie weer vrij bij uitademing: die kost in fysiologische situaties geen energie en is dus ‘gratis’.
Belangrijk en gewoon uit je hoofd leren: surfactant in de longen wordt gemaakt door pneumocyten type II. Surfactant is in de longen aanwezig om de oppervlaktespanning in het waterlaagje in de longblaasjes te verminderen waardoor ze niet samenvallen.
Belangrijk en gewoon uit je hoofd leren: surfactant in de longen wordt gemaakt door pneumocyten type II
Ventilatie en perfusie
Hoe zat het ook alweer met de ventilatie/perfusieverhoudingen? Ventilatie (V) is de hoeveelheid buitenlucht de alveoli bereikt en perfusie (Q) is de bloedtoevoer naar de alveolus die uitwisseling van CO2 en O2 mede mogelijk maakt. Idealiter is deze verhouding 1:1, er is net zoveel ventilatie als perfusie. De ingeademde lucht en de bloedtoevoer worden beiden optimaal benut. Dat is natuurlijk niet altijd zo. Aan de apex van de long is er meer ventilatie dan perfusie; de bloeddoorstroom is door de zwaartekracht iets minder en er komt makkelijker lucht in. Hier is de VQ-verhouding dus >1.
Aan de basis van de long is er meer perfusie dan ventilatie, ook voornamelijk door de zwaartekracht. De VQ-verhouding is dan <1. In het midden van de longen is de verhouding wel ongeveer 1:1.
Naast deze fysiologische variatie zijn er ook pathologische VQ-verhoudingen. De VQ-verhouding is bijvoorbeeld verlaagd bij astma, longfibrose en een pneumothorax, maar ook in de aanwezigheid van een corpus alienum. Het bloed stroomt dan terwijl er veel minder zuurstof wordt opgenomen, het is dus een rechts-links shunt.
De VQ-verhouding is bij problemen in de doorbloeding verhoogd. Denk daarbij aan longembolieën, maar ook aan bijvoorbeeld anemie. Hierbij wordt er wel geventileerd, maar wordt de lucht niet optimaal gebruikt. Dit is dus doderuimteventilatie.
Overigens compenseren de longen wel een beetje voor pathologische V/Q-verhoudingen. Dit doen ze door ervoor te zorgen dat de best geoxigineerde delen van de long ook het best geperfundeerd worden en visa versa. Als een deel van de long slecht geoxigineerd wordt (vooral als het percentage zuurstof minder dan 70% van normaal is) knijpen de vaatjes daar samen. Bedenk dat dit in de rest van het lichaam precies op de omgekeerde manier gebeurt!
Voorbeeldvragen:
- Bij welke van onderstaande oorzaken van hypoxemie heeft het toedienen van zuurstof weinig nut?
A. Lage FiO2
B. Hypoventilatie
C. Diffusiestoornis
D. Rechts-links shunt
-
Bij auscultatie van de longen valt een expiratoire stridor op. Waar past dit vaak het beste bij?
A. Een lager gelegen luchtwegobstructie
B. Een hoger gelegen luchtwegobstructie
-
Door welk van onderstaande celtypen wordt surfactant in de alveoli geproduceerd?
A. Gladde spiercellen...(tharr be more)
B. Alveolaire macrofagen
C. T-helper 1 cellen
D. Pneumocyten type II
-
Een man van 68 jaar heeft longemfyseem. De hoofdklacht bij dit ziektebeeld is inspanningsgebonden:
A. Hoesten
B. Kortademigheid
C. Pijn op de borst
-
Wat is hèt kenmerk van COPD?
A. Hoogstaande longgrenzen en toegenomen A-P diameter van de thorax
B. Hoogstaande longgrenzen en verminderde A-P diameter van de thorax
C. Laagstaande longgrenzen en toegenomen A-P diameter van de thorax
D. Laagstaande longgrenzen en verminderde A-P diameter van de thorax
Antwoorden
Vraag 1: D. Bij A en B werkt het uitstekend, bij C een beetje maar bij D is het bloed nooit in staat zuurstof op te nemen.
Vraag 2: C. Voor compliantie kun je altijd uitrekbaarheid lezen. Bij astma zijn patiënten benauwd omdat de luchtwegen knijpen. Dat heeft dus niets te maken met compliantie.
Vraag 3: D. Als je dit niet wist heb je de tekst hierboven niet gelezen.
Vraag 4: B. De longen rekken ver op (hoge compliantie) waardoor effectief uitademen moeilijk is en patiënten dus kortademig worden.
Vraag 5: C. Ook bij COPD is de compliantie verhoogd dus inademen is het probleem niet. De longen blazen zichzelf op wat resulteert in lage longgrenzen en een toegenomen A-P diameter van de thorax.