De geestesziekten te lijf gaan met de scalpel. Een ogenschijnlijk tegenstrijdig schouwspel dat al millennia plaatsvindt. Het eerste van drie delen over de geschiedenis van een medische behandeling die omgeven is door mystiek, achterdocht en sterke verhalen. Welkom in de wereld van de psychiatrische chirurgie.
Psychiatrische chirurgie vindt al sinds mensenheugenis plaats. Eind jaren ’90 ontdekten archeologen in een weiland in Frankrijk een grote hoeveelheid schedels, welke meer dan 8000 jaar oud blijken te zijn. Een groot deel van deze schedels zit vol met gaten. Geen barstwonden of traumatische scheuren, maar afgeslepen, redelijk symmetrische laesies. Duidelijk mensenwerk. De schedels toonden tekenen van botgenezing of waren soms al geheel genezen. Een teken dat mensen dit letsel wisten te overleven. Een van de schedels bevat zelfs twee boorgaten, beide meer dan zes centimeter, in verschillende stadia van botgenezing. Mogelijk is deze persoon twee keer geopereerd, door een chirurg die een fraai staaltje infectiepreventie aan de dag moet hebben gelegd. Dergelijke duizenden jaren oude geopereerde schedels zijn over de hele wereld gevonden. Er is discussie over wat de achterliggende gedachte van deze handelingen was. Ging het om gezondheidszorg, godsdienstige rituelen, foltering?
Getrepaneerde schedels gevonden op verschillende archeologische locaties (v.l.n.r. Jericho (Israël), Peru (bovenste gaten zijn post mortem aangebracht) en Rusland.
In de oudste geschriften over psychiatrie (+/- 1500 jaar voor Christus) wordt ook gesproken over deze vorm van chirurgie, trepanatie. Trepanatie is niets anders dan het boren van een gat in de schedel en eventueel de hersenvliezen, wat tegenwoordig nog wordt toegepast als behandeling voor epi- en subdurale hematomen. Dit is een techniek die nog lange tijd populair blijft in de psychiatrie, er bestaat zelfs een schilderij van Jeroen Bosch over (zie onder, ‘The Cure of Folly’). In de jaren ’60 zijn er zelfs nog lieden die zichzelf een trepanatie aandoen, niet zozeer vanwege geestesziekte, maar omdat ze de overtuiging hadden hier een verruimd bewustzijn aan over te houden.
Hieronymus Bosch - The Cure of Folly (Excision of the Stone of Madness). Werk uit 1494.
In de 19e eeuw wordt er meer bekend over de lokalisering van hersenfuncties in het brein. Dit begint met het meten van schedelomtrekken om uitspraken te kunnen doen over iemands capaciteiten (Franz Joseph Gall, later uitgewerkt door Cesare Lombroso). Dankzij patiënten die bizarre ongevallen overleven (Phineas Gage) of op andere wijze geïsoleerde hersenschade oplopen (Patiënt Tan) kunnen hersenfuncties aan specifieke hersengebieden gelinkt worden. Kleurrijke chirurgen en neurologen/psychiaters (toen nog zenuwartsen genoemd) als Paul Broca, Carl Wernicke en Victor Horsley werken de lokalisatie van hersenfuncties over de verschillende hersengebieden verder uit.
De psychiatrische chirurgie in haar huidige vorm ontstaat eigenlijk in 1888, in de handen van Johan Gottlieb Burckhardt, een Zwitserse psychiater. Hij voerde bilaterale topectomieën uit (het beiderzijds verwijderen van weefsel uit verschillende hersendelen) bij zes patiënten. Deze patiënten zijn gediagnosticeerd met manie, vroegtijdige dementie of paranoïde psychose (wat men toen zo mooi als “Primäre Verrücktheit” betitelde). Twee patiënten worden weliswaar wat handelbaarder, maar een patiënt overlijdt aan de operatie en een pleegt suïcide. Al met al geen hoopgevend resultaat en hij wordt dan ook verguisd door zijn academische collegae. Deze methode gaat weer snel het laatje in. Toch wordt hij tegenwoordig gezien als de grondlegger van de moderne psychiatrische chirurgie.
In 1935 voeren John F. Fulton en Carlyle Jacobsen hersenoperaties uit op chimpansees. Zij verwijderen de frontaalkwab en bemerken dat de apen Lucy en Becky een stuk rustiger worden. Ze hebben apathische apen gecreëerd. Op een congres wordt hun werk opgepikt door Egas Moniz, een Portugese neuroloog die dan al enige faam geniet vanwege de ontwikkeling van de cerebrale angiografie. Ten overstaan van de neurologische high society vraagt hij zich af of het mogelijk zou zien dit bij mensen uit te voeren. Fulton en het overige publiek vinden dit volstrekt verantwoord, maar dit houdt hem niet tegen. Drie maanden later voert hij met een jonge neurochirurg, Pedro Lima, de eerste operaties op mensen uit. Ze experimenteren eerst met het injecteren van alcohol in de frontaalkwabben via een boorgat in de schedel, maar stappen al snel over op een methode waarmee ze via een staafje hersenweefsel doornemen in de frontaalkwab.
Links Egaz Moniz en rechts een demonstratie van zijn prefrontale leukotomie.
Ze opereren een serie van 20 patiënten, waarna ze publiceren dat de prefrontale leukotomie (tegenwoordig bekender als de lobotomie) een veilige operatie is. Ze rapporteren dat hij eenvoudig uit te voeren is en een veelbelovende chirurgische behandelmethode zou kunnen zijn voor psychiatrische aandoeningen. Zijn onderzoek kende nauwelijks follow-up, maar wordt dankzij Moniz’ charme lyrisch ontvangen. Al snel worden lobotomieën psychiatrisch gemeengoed. In 1953 ontvangt Moniz een Nobelprijs voor de Geneeskunde. Hij zal hem moeten ontvangen in een rolstoel, aangezien hij in 1949 met drie kogels is neergeschoten door een van zijn schizofrene patiënten. Moniz raakt hierdoor verlamd. Deze patiënt was overigens niet geopereerd.
De frontale leukotomie wordt opgepikt door neurochirurg James Watts en zenuwarts Walter Freeman, die de Verenigde Staten veroveren met deze methode. In eerste instantie voeren ze de operatie uit via een boorgat in het voorhoofdsbeen, schuin-achter de oogkas. Hiervoor moet er allerhande chirurgische instrumenten en in enige mate bekwaam OK-personeel aanwezig zijn. Freeman wil de operatie echter versimpelen. Hij streeft ernaar de behandeling in elke psychiatrische kliniek zonder al te veel gedoe uit te kunnen voeren. Op die manier komt het juist de mensen die zijn behandeling het hardst nodig hadden ten goede. Hij bedenkt een methode waarmee hij via de oogkas middels een ijspriem de lobotomie kan uitvoeren. Watts verlaat walgend de operatiekamer bij de eerste demonstratie van deze methode uit de handen van de niet chirurgisch getrainde Freeman. Zij verbreken hun banden, Watts blijft de klassieke methode uitvoeren en Freeman voert voortaan met name de transorbitale leukotomie uit. De eerste operaties voert hij uit met een ijspriem uit zijn keukenla. Die blijkt echter vrij makkelijk af te breken wanneer er kracht op wordt gezet. Later laat hij een speciale orbitoclast ontwikkelen van steviger materiaal, die als voordeel heeft dat die niet deels in het brein achterblijft.
Walter Freeman demonstreert de eenvoud van de transorbitale leukotomie
Met deze ijspriemmethode kan iedere ziel een lobotomie uitvoeren. Er is geen sprake van anesthesie; de operatie wordt uitgevoerd in de postictale fase van een insult door elektroshocktherapie. Het geeft de mogelijkheid in korte tijd grote aantallen lobotomieën uit te voeren. Zo verricht hij eens 228 lobotomieën in 12 dagen. Hij is welkom in veel grote psychiatrische instituten, eindelijk was er een behandeling beschikbaar. Freeman toert door de States als ware hij een rondreizend circus. Hij komt bekend te staan als 'The Lobotomist', en de auto waarin hij rondrijdt wordt de ‘Lobotomobile’ genoemd. Onder grote belangstelling voert hij waar men maar wil de procedure uit. Hij begint zich uit te dossen met een stok, ringbaardje en extravagante hoed. Het heeft er alle schijn van dat de roem hem naar het hoofd stijgt, hij wordt roekeloos. Om zijn publiek te schokken slaat hij de orbitoclasten soms tegelijkertijd door beide oogkassen. Bekend is dat hij tijdens een operatie plots stopt om te poseren voor een foto, waardoor zijn priem te ver doorschiet in het brein van zijn twaalfjarige patiëntje. Hij is een van de circa honderd dodelijke slachtoffers van Freeman.
Freeman onderweg in zijn 'Lobotomobile'
In 1967 voert Freeman zijn 3439e en laatste operatie uit op Helen Mortensen, een patiënt bij wie hij voor de derde keer een lobotomie uitvoert. De lobotomie is in die tijd al vele jaren niet langer common practice. Ze overlijdt aan een hersenbloeding. Het wordt de Amerikaanse medische stand na jaren van toekijken te gortig. Walter Freeman wordt verbannen uit het laatste instituut dat hem nog toestond te opereren.
In totaal zijn er in Amerika 40.000 lobotomieën uitgevoerd. In Europa zijn dat er niet veel minder geweest. De methode was mateloos populair bij psychiatrische instituten, omdat patiënten na hun lobotomie vele malen eenvoudiger te verplegen zijn. Voordat er werkzame psychiatrische medicatie werd ontdekt bestond de behandeling van psychiatrisch vooral uit opsluiting en min of meer liefdevolle verzorging. In de jaren ’50 ontstaat er echter veel maatschappelijke onrust rondom de psychiatrische chirurgie, waardoor de behandelingen in verschillende landen wordt verboden. Hierover meer in het volgende deel.