Velen worden vier keer per jaar met xerostomie, tremoren en urge-incontinentie wakker: de voortgangstoets moet weer worden gehaald. Om die arme zielen te helpen en de Groningse gemiddelden wat op te krikken, verschijnen elke editie enkele tips & tricks voor de VGT. Na de pasgeborenen en zwangere vrouwen zijn nu de ouderen van dagen aan de beurt.
Vooruit, ouderen hebben ons land opgebouwd en daar zijn we blij mee. Maar laten we wel wezen, ze brengen ingewikkelde geriatrische problemen met zich mee. Er zijn niet zo veel vragen over ouderengeneeskunde in de VGT, maar gezien de leeftijdsgrafiek van Nederland er uit lijkt te zien als het achterste van Kim Kardashian (volgens Arjen Lubach) is het wellicht toch zinvol om iets over de geneeskunde bij deze doelgroep te weten.
De eerste twee zaken waar je bij ouder zijn aan denkt zijn natuurlijk trillende handjes en cognitieve stoornissen. Het is normaal dat complexe cognitieve functies achteruit gaan bij het ouder worden. Je spreekt van mild cognitive impairment (MCI) als één of meerdere cognitieve functies sneller verslechteren dan je zou verwachten op basis van de leeftijd, maar het geheugen min of meer intact is. De DSM VI-criteria voor dementie zijn geheugenstoornissen met cognitieve achteruitgang op één of meer van deze gebieden:
- afasie (taalstoornis)
- apraxie (verminderd vermogen om motorische activiteiten uit te voeren, ondanks een intacte motorische functie)
- agnosie (stoornissen in het herkennen of identificeren van voorwerpen, ondanks een intacte zintuiglijke waarneming)
- stoornis van de uitvoerende functies (plannen, organiseren, volgorde aanbrengen, abstract denken)
Het zou de DSM natuurlijk niet zijn als het laatste criterium niet wordt geïncludeerd:
- deze stoornissen in geheugen en cognitie moeten een beperking vormen in het dagelijks leven.
Goed, volgens de DSM is er sprake van dementie, maar dan ben je er nog niet. Je hebt grofweg keuze uit vijf soorten dementie.
De meest voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. Dit is een neurodegeneratieve ziekte die vaak voorkomt op oudere leeftijd. Er is ook een vorm die bij jongere patiënten voorkomt (<60 jaar), maar die vorm is heel zeldzaam. Patiënten met een downsyndroom krijgen vrijwel allemaal alzheimer, vaak tien tot twintig jaar eerder dan in de gewone populatie.
Geheugenproblemen zijn vaak het eerste symptoom bij de ziekte van Alzheimer. Vooral de herinneringen die gebonden zijn aan een tijd en plaats gaan snel verloren. Feitenkennis en taal gaan pas later verloren. Uitvoerende functies worden minder en patiënten worden chaotischer. Later in de ziekte gaan patiënten ook lichamelijk achteruit. De progressie van deze ziekte is geleidelijk. De levensverwachting vanaf het stellen van de diagnose is acht tot tien jaar.
Vasculaire dementie is na alzheimer het meest frequent voorkomend en wordt gekarakteriseerd door eerder verlies van cognitieve functies en later verlies van geheugen in vergelijking met alzheimer. De symptomen zijn echter sterk afhankelijk van de regio van het brein dat aangedaan is, want je had vast al geraden dat ‘vasculair’ iets met bloedvaten te maken had. Het gaat hier namelijk om een beschadigd hersengebied door bijvoorbeeld infarcten of ischemie. De progressie van vasculaire dementie is vaak trapsgewijs; iemand blijft een tijdje op hetzelfde niveau functioneren en verslechtert dan weer. Over het algemeen is de levensverwachting korter dan bij de ziekte van Alzheimer.
Frontotemporale dementie (FTD) is een vorm van dementie waarbij de frontaal- en temporaalkwabben degenereren. De oorzaak is ongeveer in 20% van de gevallen erfelijk en veroorzaakt door een mutatie, dan wordt het ook wel de ziekte van Pick genoemd. Symptomen van FTD zijn verschillend, afhankelijk van de locatie van de aantasting in de hersenen. Gedrag en karakter veranderen vaak geleidelijk bij deze patiënten. Deze veranderingen kunnen subtiel zijn en variëren van aandachtsverlies en apathie tot emotioneel en ontremd gedrag. Het is de dementie die vaker voorkomt bij jongere patiënten, de gemiddelde leeftijd bij diagnose is 58 jaar. Het geheugen en de uitvoerende functies blijven vaak langer intact. De levensverwachting bij deze patiëntgroep is divers en loopt uiteen van twee tot twintig jaar na diagnose. Lewy body’s dementie wordt steeds vaker gediagnosticeerd en komt ongeveer net zo vaak voor als vasculaire dementie (dus een stuk minder vaak dan alzheimer). Het is een bijzondere ziekte die wordt gekenmerkt door de trias van visuele hallucinaties, parkinsonisme (tooltip: parkinsonisme is een verzamelterm voor aandoeningen die lijken op de ziekte van Parkinson) en fluctuatie in cognitieve functies. De geheugenfunctie wordt pas later aangetast.
De laatste vorm van dementie is parkinsondementie. Als er eerst een dementie vastgesteld wordt en enige tijd later de ziekte van Parkinson, spreekt men van een parkinsondementie. Deze dementie lijkt veel op de Lewy body’s dementie.
De ziekte van Parkinson is een ziekte die vele vormen aan kan nemen. Patiënten hebben een dopaminetekort door degeneratie van de substantia nigra. De voornaamste manifestaties zijn rusttremor, bradykinesie (vertraagd bewegen) en rigiditeit (stijfheid). Rigiditeit komt vaak voor en wordt veroorzaakt door constant verhoogde spierspanning. Deze rigiditeit is merkwaardig inconstant, er zijn patiënten die tot ver in de ziekte vloeiend piano kunnen spelen. Een andere vorm van rigiditeit is het tandradfenomeen, waarbij de hele beweging wat schokkerig en stroef is. Een symptoom van verder gevorderde parkinson is posturale instabiliteit veroorzaakt door verlies van houdingsreflexen. Patiënten gaan voorovergebogen lopen met schuifelende stapjes. Bij parkinson horen ook neuropsychiatrische symptomen. Voorbeelden zijn cognitieve dysfunctie, hallucinaties, stemmingswisselingen en slaapstoornissen. Veel patiënten met parkinson hebben dementie die zich het eerst uit in stoornissen van executieve functies. De dementie die bij parkinson voorkomt lijkt veel op Lewy body’s dementie.
Géén dementie maar wel heel gek: een delier. De DSM V geeft vijf punten van een delier:
- Aandachtsstoornis
- Over een korte periode ontstaan
- Cognitiestoornis
- Er is geen betere verklaring voor het gedrag van de patiënt
- Er is bewijs dat de verstoring is veroorzaakt door een medische conditie of medicatiegebruik.
Dit kan samengaan met psychomotorische stoornissen zoals hypo- of hyperactiviteit en variërende emotionele stoornissen. Een delier bij ouderen die zijn opgenomen in een ziekenhuis komt erg veel voor: bijna 30% heeft tijdens de opname een keer een delier. De grootste risicofactor voor het ontwikkelen van een delier is een kwetsbaar brein. Patiënten met een dementie krijgen ook vaker een delier. Behandeling is logischerwijs het wegnemen van de oorzaak van het delier. Als je niet weet wat de oorzaak is, doe je wat je altijd doet als je het niet weet bij een oudere: je test de urine op een UWI. Het helpt voor de behandeling als de omgeving veilig en rustig is. Als het nodig is, bijvoorbeeld bij heel onrustige patiënten of patiënten met griezelige hallucinaties, kun je starten met een lage dosering haloperidol. Dit geldt niet voor patiënten met de ziekte van Parkinson, want dat is een harde contra-indicatie voor het geven van haloperidol. In de praktijk is het moeilijk om het onderscheid te maken tussen een delier, dementie, een depressie of een psychose. Zo lijkt een apathisch delier soms op een ernstige depressie.
En nu een paar oefenvragen om te kijken of je daadwerkelijk gelezen en opgelet hebt.
Geheugenstoornissen die bij ongestoord bewustzijn gepaard gaan met beperkingen in het sociale functioneren, worden als dementie aangemerkt indien er tevens stoornissen optreden van:
a. de executieve functies
b. sensibele of sensorische functies
c. het autonome zenuwstelsel
d. motorische functies
Voor het stellen van de diagnose ziekte van Alzheimer is vereist dat er:
a. naast geheugenstoornissen ook sprake is van apraxie
b. bij beeldvormend onderzoek (MRI) hippocampusatrofie aantoonbaar is
c. aanwijzingen voor amyloïdafzettingen in de hersenen zijn (via MRI of liquoronderzoek)
d. naast het bestaan van cognitieve stoornissen ook aanzienlijke achteruitgang in het dagelijks functioneren is
Een 76-jarige vrouw bezoekt met haar echtgenoot de huisarts vanwege toenemende vergeetachtigheid sinds enkele maanden. Met name het ophalen van recent ingeprente informatie gaat moeizamer. Ook raakt ze vaker de weg kwijt in een voorheen bekende omgeving. De echtgenoot vertelt dat het doen van alledaagse dingen zijn vrouw steeds meer moeite kost. Welke hersenaandoening is hier het meest waarschijnlijk?
a. Frontotemporale dementie
b. Lewy body dementie
c. Ziekte van Alzheimer
Welk symptoom treft men het meest waarschijnlijk aan bij een 65-jarige man met de ziekte van Parkinson?
a. Gestoorde houdingsbalans
b. Intentietremor
c. Slingerend looppatroon
d. Spasticiteit