Wie ooit een coschap tropengeneeskunde loopt gaat het meemaken: de uitdagingen van onkunde en plichtsverzuim, de verrassing over vindingrijkheid en hardheid van patiënten en de verbazing over wat de geneeskunst ook in Afrika voor elkaar krijgt. Deze casus geeft een klein voorproefje van wat je te wachten staat als je een coschap gaat lopen in de tropen.
Het is woensdag, eind van de ochtend, als een 28-jarige man arriveert in de Outpatient Department (OPD) van een Malawiaans ziekenhuis. Hij klaagt over buikpijn. Hij heeft gisteren het andere ziekenhuis in het district bezocht met dezelfde klacht. Hier heeft hij een Malaria Rapid Diagnostic Test ontvangen, en omdat deze negatief bleek is hij met pijnstilling (Brufen) weer naar huis gestuurd.
Wat staat er in je tropische DD? Welke vragen zou je willen stellen die je in Nederland niet zou stellen?
Naast de leeftijd en het geslacht is het eerste wat wordt overgedragen in de tropen de serostatus van de patiënt. De waarschijnlijkheid van aandoeningen gaat totaal op zijn kop bij een patiënt met niet of slecht behandelde HIV. Daarnaast is het voorkomen van parasitaire aandoeningen (schistosomiasis, lintwormen, strongyloides, etc.) in de tropen vele malen hoger dan in Nederland. Leven of werken in drassig gebied en het lopen op blote voeten verhoogt de kans op worminfecties aanzienlijk, maar ook zonder dat hier sprake van is, zijn wormen altijd een optie (orale route). Je kunt dermate grote hoeveelheden wormen hebben dat je er een ileumobstructie aan overhoudt! Tuberculose (TB) kan zich op velerlei manieren uiten, en met een geschatte lokale prevalentie van 33% staat het hier altijd hoog in de DD. Symptomen van abdominale TB zijn koorts, nachtzweten, gewichtsverlies, opgeblazen buik en diarree. Het kan gepaard gaan met pulmonale TB, waarbij productief hoesten ook op de voorgrond staat. De aanpak van (mogelijk acute) buikklachten verschilt verder weinig van de Nederlandse.
De Clinical Officer van de OPD draagt aan jou op de afdeling het volgende over: “28-year-old male, serostatus unknown. Patient was bathing by the river three days ago, and while laying on a rock on his back a tree branch broke off and fell on the abdomen. Complaints of shortness of breath, abdominal pains and distention. + Stool, but very little. + Urine. Vomited yesterday. - Fever. - Cough.
Vital signs: BP 90/70, PR 116, SpO2 91%, Temp 35.4.
On examination: ill-looking, in pain, afebrile, pink, clear lungs, equal air entry. On abdomen: guarding tenderness, decreased bowel sounds, board-like rigidity. No abnormalities detected on extremities.”
Wat is je waarschijnlijkheidsdiagnose? Waar ga je naar op zoek wanneer je de buik zelf onderzoekt? Wat zou nu je diagnostisch beleid zijn?
Op basis van de bevindingen van het lichamelijk onderzoek lijkt er sprake van een acute buik. Er zijn meerdere oorzaken voor een acute buik te bedenken. Veelvoorkomend is de mechanische obstructie, bijvoorbeeld veroorzaakt door een tumor, volvulus, intussusceptie, adhesies, gencarcereerde hernia of de ziekte van Crohn. Peritonitis of buikvliesontsteking kan ook voor een acute buik zorgen (paralytische ileus). Dit volgt vaak op een ontsteking van een buikorgaan (appendicitis, cholecystitis, pancreatitis) of ten gevolge van het scheuren van een abdominaal orgaan (duodenumzweer, geperforeerde appendix). Denk ook altijd aan de mogelijkheden van een diabetische ketoacidose, een lekkend aneurysma aortae, mesenteriaalischemie of aan uitstralende pijn (myocardinfarct, pneumonie). Bij vrouwen is de gynaecologische tractus uiteraard van groot belang.
Tevens is er sprake van bevindingen die passen bij hypovolemische shock (hypotensie, tachycardie, hypothermie). Aangezien patiënt geen externe bloedingen vertoont is er waarschijnlijk intern vocht verloren. Veel patiënten in de tropen hebben een vergrote milt (door bijvoorbeeld sickle cell trait, HIV en andere chronische infecties). De kans om je milt te scheuren en daarbij te verbloeden neemt daarbij fors toe. De combinatie van je bevindingen met een anamnese van stomp abdominaal trauma doet je denken aan een perforatie of interne bloeding.
Wat volgens onze opleiding mist in het lichamelijk onderzoek van de clinical officer is de percussie van de buik. Wanneer we patiënt zouden percuteren zouden we verwachten dat we vrij lucht kunnen percuteren op het hoogste punt. Mogelijk zouden we de lever en milt ook minder afgebakend kunnen percuteren. Voor de diagnostiek van vrij vocht kun je de buik rondom percuteren in rug- en zijligging. Hierbij kan opvallen dat de grens van gedempte percussie zich verplaatst: shifting dullness. Tevens kan er sprake zijn van undulatie: het doorgeven van trillingen in de buik bij percussie of palpatie (alsof je op een waterbed slaat).
In Nederland zouden we patiënt tijdens een traumascreening onderzoeken met een FAST-echo (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Daarna zouden we CT overwegen. Er is in het hele land maar een CT-scanner beschikbaar, dus een CT-scan is op dit moment geen optie. Overigens is er ook één MRI-scanner in het land, maar die is gefinancierd met onderzoeksgelden en daarom niet volledig beschikbaar voor patiëntenzorg. Om die reden komt de ouderwetse buikoverzichtsfoto in beeld. Verder zouden we bloedonderzoek doen met bloedbeeld, ontstekingsparameters, nierfunctie, amylase en mogelijk leverproeven.
Wanneer je de buik onderzoekt valt je naast de zeer bolle, gespannen buik op dat je in een straal van 10 centimeter rondom het hoogste punt hypertympane percussie hoort: een teken van lucht. Tevens is er sprake van shifting dullness, een teken van vrij vocht. Er wordt een bloedbeeld verricht (bestaat in dit ziekenhuis uit WBC, RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC en leukocytendifferentiatie), waar alleen een minimaal verlaagd MCV opvalt.
Er wordt een X-thorax/abdomen aangevraagd ter beoordeling van vrij lucht, maar vanwege stroomuitval kan de röntgenbuis niet bediend worden. Wel kan er een buikecho gemaakt worden, want deze is aangesloten op zonne-energie. Hier worden geen afwijkingen gezien aan lever, milt, blaas of nieren, maar wel een kleine hoeveelheid vrij vocht in de buikholte. Als even later de elektriciteit weer aanspringt wordt de hiernaast weergegeven foto vervaardigd. De Clinical Officer die de mannenafdeling runt zegt zonder blikken of blozen geen afwijkingen te zien. De haren rijzen je te berge, want jou valt wel iets op.
Wat zie je hier? Waarom duidt dit op een perforatie? Waarom ga je hieraan dood?
Je ziet een thoraxfoto, P-A ingeschoten (aan de stand van de scapulae is te zien dat patiënt de film voor zijn borst vasthoudt), met onvoldoende inspiratiestand/hoogstand van het diafragma (zeven ribben zichtbaar boven het diafragma in plaats van negen) en een goede penetrantie (afzonderlijke vertebrae zijn te herkennen achter het hart zonder de exacte omlijning van een processus spinosus te kunnen onderscheiden). De trachea ligt in de middenlijn, er is geen sprake van pneumothorax. Aan botten zijn geen afwijkingen te zien. Het hart is niet vergroot (kleiner dan de helft van de thoraxbreedte). De hartcontour is goed te vervolgen en de sinus pleurae zijn vrij van vocht. Er is geen sprake van versterkte longvaattekening, de longvelden zijn helder. Er is geen sprake van (hilaire) lymfadenopathie. Onder het diafragma is vrij lucht te zien. Tevens is er sprake van een vloeistofspiegel in de buik. Mogelijk is er sprake van een vergrote milt.
De aanwezigheid van vrij lucht onder het diafragma wordt verklaard door de perforatie van een hol orgaan. Tevens duidt de vloeistofspiegel op de aanwezigheid van vrij lucht. Wanneer er vocht in een vacuüm (zoals de chirurgisch maagdelijke buikholte kan worden beschouwd) wordt ingebracht zal dit zich min of meer gelijkmatig verspreiden. Pas wanneer er ook lucht aanwezig is zal er een spiegel ontstaan (lucht stijgt dan immers op). De locatie van het diafragma wordt waarschijnlijk bepaald door de overdruk die er in de buik heerst ten opzichte van de borstholte. Hierdoor wordt het diafragma de borstholte ingeduwd, waardoor de ademhaling bemoeilijkt wordt (zie ook de klacht van kortademigheid en de matige saturatie).
Je overlijdt aan een perforatie door een samenspel van omstandigheden. Dagelijks produceer je vele liters speeksel en maagsap, waarvan het vocht normaal gesproken door je darmen wordt opgenomen. Wanneer je een perforatie hebt, loopt dit echter je buikholte in, terwijl je dit vocht nodig hebt om je vaten van vulling te voorzien en je lichaam van zuurstof. De sappen die door je maag en alvleesklier uitgescheiden worden zijn bedoeld om voedsel te verteren, maar wanneer ze in de buikholte terechtkomen beginnen ze je buikorganen te verteren. Dit zorgt voor een grootschalige chemische peritonitis. Je ontstoken organen worden oedemateus, waarmee ze vocht aan het lichaam onttrekken. De ontstekingsfactoren die bij de ontsteking vrijkomen leggen je darmen stil (paralytische ileus). Als gevolg hiervan blijft je darminhoud stilstaan. Dit trekt vocht vanuit je lichaam aan, wat zorgt voor een hypovolemische shock.
In reactie op de peritonitis zetten je vaten uit, wat de bloeddruk nog verder omlaag brengt (septische shock). Door de toename van vocht in de buik en zwelling van ontstoken weefsels neemt de druk in de buikholte toe, wat kan leiden tot een abdominaal compartimentssyndroom. Door deze overdruk komen alle vaten en organen onder druk te staan, wat doorbloedingsstoornissen geeft. Daarnaast zien we dat door de druk het diafragma onder spanning komt te staan, wat de ventilatie van je alveoli bemoeilijkt. Hierdoor neemt je zuurstofsaturatie af. De combinatie van lage saturaties en matige circulatie zorgt voor zuurstoftekort en daarmee orgaanschade en uiteindelijk de dood.
Patiënt krijgt antibiotica (metronidazol en ceftriaxon) en gaat lopend naar de operatiekamer voor laparotomie. Bij het openen van de buikholte ontsnapt een flinke zucht lucht. Stinkend vocht gutst uit de incisie. Een ruime twee liter aan maagsap en faecaliën wordt gedraineerd. Het darmpakket is vuurrood ontstoken en oedemateus. Hier en daar zijn schilfers van loslatend weefsel zichtbaar. Twee perforaties worden gevonden, een op de anterieure maagwand en op het proximale ileum. Ze worden overhecht en er wordt uitgebreid gespoeld met vier liter warm isotoon zout. Vervolgens wordt de buik primair gesloten.
Na de operatie biecht patiënt op dat het traumamechanisme toch iets anders verliep. De bewuste avond was hij in de kroeg waar hij iemands bier omstootte. Vervolgens werd hij door drie man vastgegrepen en mishandeld met meerdere klappen op de buik. Of dit het hele verhaal is blijft de vraag, een dubbele darmperforatie krijg je immers niet zomaar.
De dag na OK loop je visite bij hem. Op welke complicaties ben je beducht? Wat wil je van patiënt weten en hoe bepaalt dit je beleid?
Een veelvoorkomende complicatie van abdominale chirurgie is de postoperatieve ileus. Dit treedt vaak op rond de tweede of derde dag, maar kan direct na OK al aanwezig zijn. Dit valt zeker te verwachten bij deze patiënt die al drie dagen met een perforatie en een buik vol maagsap rondloopt. Om een ileus te monitoren wil je weten of patiënt eetlust heeft, flatus of ontlasting produceert en darmgeluiden heeft. De eerste dag postoperatief laat je patiënt enkel slokjes water drinken. Vloeibaar en uiteindelijk vast voedsel komt in de dagen daarna. Eventueel kun je patiënt een neus-maagsonde geven om te voeden en braken en aspireren te voorkomen. Sondes worden in dit Afrikaanse ziekenhuis ook bij uitzondering ingebracht, maar nimmer voorbij de maag.
Verder zijn er de standaard operatieve risico’s van infectie, bloeding of slechte wondgenezing. Daarom worden vitale parameters elke vier uur gecheckt en vindt dagelijks controle van de wond plaats. Hierbij moet niet alleen aandacht zijn voor de huid maar ook voor het al dan niet gesloten zijn van de fascie (fasciedehiscentie). Vanwege matige chirurgische vaardigheden, inferieur hechtmateriaal en abominabele wondzorg is een enterocutane fistel ook een gevreesde maar toch nog regelmatig geziene complicatie. Gezien de peroperatieve bevindingen van oedemateuze, ontstoken darmen is een abdominaal compartimentsyndroom (vergroot risico op fasciedehiscentie en fistelvorming) of een septische shock een reële mogelijkheid. Daarnaast kwam de patiënt binnen met een hypovolemische shock, dus moet zijn vullingstoestand sowieso intensief gemonitord worden, door middel van regelmatige controles van zijn vitale parameters en vochtbalans. Het is niet ondenkbaar dat deze patiënt postoperatief op een IC- of MC-bed zou worden opgenomen.
Postoperatief zijn een vochtbalans en zesmaal daags controles van vitale parameters verordonneerd. Op de tweede opnamedag geef je het bijhouden van de vochtbalans op omdat de verpleging nog geen enkele aangehangen infuuszak genoteerd heeft en de ongeletterde familie te pas en te onpas de katheterzak leegt. Patiënt lijkt goed te plassen en de bloeddrukken blijven stabiel.
De eerste vier dagen van de opname heeft patiënt geen flatus of ontlasting. Hij drinkt slokjes water en begint op dag 3 met wat maïspap. Er komt sereus vocht uit de wond, maar de buik is soepel en er klinken darmgeluiden. Op dag 6 pust de wond nog steeds, is er ontlasting geproduceerd en is de buik soepel. De bloeddruk is echter wel gedaald tot 90/72 (pols 67). De volgende dag vindt exploratie van de wond en de buikholte plaats.
Bij het openen van de huid blijkt dat de fascie reeds los heeft gelaten. Vanuit de buikholte wordt 700 ml pus geëvacueerd. Het darmpakket zit samengeplakt, maar is niet oedemateus. De overhechtingen zijn nog steeds intact. Er wordt gespoeld met vijf liter warm isotoon zout, waarna er een infuuszak op tafel komt. Deze wordt geleegd in de buik en opengeknipt. Vervolgens wordt deze als geïmproviseerde Bogota bag in de huidranden gehecht.
Patiënt is zeer ontsteld als hij wakker wordt en zijn eigen darmpakket kan bekijken. De rest van de patiënten en families op zaal ziet de lol er wel van in. De opluchting bij patiënt en zijn familie is groot als hun verteld wordt dat de zak na drie dagen weer verwijderd zal worden; ze waren in de veronderstelling dat hij ermee naar huis ging.
Op dag 10 wordt de Bogota bag operatief verwijderd. Er wordt nog wat pussig vocht en samengekleefde darmen aangetroffen, maar na uitgebreid spoelen wordt de buik (hopelijk) voorgoed gesloten. Op dag 12 is er sprake van flatus, op dag 13 van ontlasting. Op dag 17 worden de hechtingen verwijderd en op dag 21 volgt ontslag naar huis in goede gezondheid.