De mooiste diagnoses omvatten veel onsamenhangende klachten, dokters die het opgeven en dan een briljante geest die de overkoepelende ziekte vaststelt die alle symptomen verklaart en een goede behandelmogelijkheid heeft. Ja, wellicht heeft deze auteur teveel House gekeken, maar dit was wel de motivatie om te bedenken welk specialisme hier het dichtste bij zou zitten. De keuze werd endocrinologie. In deze VGT-hulp: welke ziekte hoort bij welk overschot of tekort van welk hormoon in de bijnieren?
Het systeem
Afgifte van hormonen wordt gereguleerd in het brein. Om precies te zijn: in de hypothalamus. Dit systeem krijgt input van hogere corticale gebieden, autonome functies en uitwendige prikkels. Hierdoor zendt de hypothalamus signalen uit naar de hypofyse. De hypofyse heeft een voor- en achterkwab: een neuro- en een adenohypofyse. De adenohypofyse produceert de hormonen die invloed hebben op andere endocriene klieren: groeihormoon (GH), thyreoïdstimulerend hormoon (TSH), adrenocorticotroof hormoon (ACTH), follikelstimulerend hormoon en luteïniserend hormoon (FSH en LH, dit zijn gonadotrofe hormonen) en prolactine. De neurohypofyse maakt antidiuretisch hormoon en oxytocine.
De hypofyse zendt op zijn beurt signalen naar de perifere endocriene organen. Deze organen, zoals de schildklier of de bijnieren, gaan dan het eindhormoon produceren. Dit zorgt meestal voor een negatieve terugkoppeling op hypothalaam en hypofysair niveau. Dit systeem van negatieve terugkoppeling zorgt ervoor dat er een nauwkeurig evenwicht bewaard blijft.
Dit evenwicht kan op verschillende niveaus verstoord raken. Als het eindhormoon niet functioneert, is dit een primaire insufficiëntie. Bij gebrek aan negatieve terugkoppeling wordt het stimulerende hypofysehormoon veel te hoog.Als de hypofyse niet functioneert (of bijvoorbeeld operatief is verwijderd) functioneert het eindorgaan ook niet meer. Hierbij is er dus te weinig eindhormoon en te weinig stimulerend hypofysehormoon en spreek je van een secundaire insufficiëntie. Als de hypothalamus niet functioneert (door bijvoorbeeld beschadiging na operatie) spreek je van een tertiaire insufficiëntie. Dit is heel zeldzaam.
De bijnieren
De bijnieren zijn fascinerende organen. De cortex produceert mineralocorticoïden (voornamelijk aldosteron), glucocorticoïden (voornamelijk cortisol) en een beetje androgenen (eigenlijk DHEA, maar ja). Voor vrouwen is dit ongeveer de helft van de androgenenproductie, voor mannen wordt deze productie volledig overschaduwd door productie van androgenen uit de testes. De cortex wordt gestimuleerd door ACTH uit de hypofyse. De hypothalamus zorgt voor ACTH-aanmaak door zelf CRH te maken.Het merg produceert catecholaminen zoals adrenaline.
Wat kan er allemaal fout gaan hier?
Te weinig cortisol: primair = de ziekte van Addison
Primaire bijnierschorsinsufficiëntie is voornamelijk vervelend omdat het lichaam geen cortisol meer maakt. Dat is onhandig want cortisol heb je nodig, anders schieten patiënten bij fysieke of lichamelijke stress in een Addisonse crise, die gekenmerkt wordt door misselijkheid, diarree, braken en buikpijn. Als dit aanhoudt kunnen patiënten in een shocktoestand komen, met zeer lage tensie en tachycardie. Dit kan leiden tot coma. Dus: glucocorticoïden moeten gesubstitueerd worden en bij stress moeten patiënten extra innemen. Verdere symptomen van bijnierschorsinsufficiëntie zijn vermoeidheid, concentratieproblemen, gewichtsverlies en anemie. Bij primaire insufficiëntie kunnen patiënten ook zouthonger en polydipsie hebben, door tekort aan aldosteron. Dit hormoon kun je ook substitueren.
Dit systeem van negatieve terugkoppeling zorgt ervoor dat er een nauwkeurig evenwicht bewaard blijft.
Een ander heel mooi symptoom van de ziekte van Addison is een bruine verkleuring van de huid. Dit is te verklaren doordat ACTH wordt gemaakt door splitsing van pro-opiomelanocortin (POMC). Als dit prohormoon gesplitst wordt ontstaat er niet alleen ACTH, maar ook β-endorfine en αMSH. Dit laatste hormoon zorgt voor regulatie van eetlust en seksueel gedrag en de productie van melanine. Productie van melanine zorgt voor bruine verkleuring van de huid, maar ook voor verkleuring van de handpalmen, voetzolen en het tandvlees.
Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie heet niet de ziekte van Addison, maar er verandert er niet heel veel aan dit verhaal. Mensen hebben geen hyperpigmentatie (want niet teveel ACTH) en geen symptomen van hypoaldosteronisme (want het RAAS-systeem werkt wel). Als de deficiëntie komt door een tumor in de hypofyse kunnen patiënten daar klachten van hebben, voornamelijk bitemporale hemianopsie.
Te veel cortisol: het syndroom van Cushing
Te veel cortisol, daar kunnen we ons allemaal wel wat bij voorstellen. Een bol hoofd, centrale obesitas en striae. Verder krijgen mensen vaak een dunne huid met snel blauwe plekken, een ‘buffalo hump’ (vetaccumulatie in de nek) en hypertensie.
De meest voorkomende oorzaak is iatrogeen, dus dat wij artsen mensen te veel glucocorticoïden geven. Verder kan de hypofyse nog teveel ACTH maken of kan er een tumor in de bijnier zitten. Er zijn nog wat andere oorzaken (onder andere ectopische secretie van ACTH of CRH) maar deze aandoeningen zijn zeer zeldzaam.
Behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Bij een ectopische Cushing wordt de hoeveelheid toegediend glucocorticoïd afgebouwd; tumoren in de bijnieren, hypofyse of ergens anders worden verwijderd. Als dit resulteert in deficiënties worden deze gesubstitueerd.
Te veel aldosteron: ziekte van Conn
Als er te veel aldosteron is raakt de bloeddruk zeer verhoogd en kan er een hypokaliëmie optreden. Dit kan ontstaan door bijnieradenomen, bijnierhyperplasie en nog wat zeldzamere oorzaken. Hier geldt ook dat behandeling afhankelijk is van de oorzaak.
Te veel DHEA
CAH is congenitale bijnierhyperplasie en komt meestal maar niet altijd door een 21-hydroxylasedeficiëntie. Dit is een hormoon dat één van de stappen van cholesterol naar cortisol faciliteert. Deze aandoening wordt met de hielprik vastgesteld. Omdat de stap naar cortisol niet gemaakt kan worden, is er geen negatieve terugkoppeling naar de hypofyse en hypothalamus en blijft de hypofyse ACTH afgeven. Hierdoor blijft de bijnier gestimuleerd. De bijnieren kunnen weliswaar te weinig cortisol (en te weinig aldosteron) maken, maar wel DHEA’s. Dit kan bij vrouwen zorgen voor virilisatie. Therapie is hydrocortison en fludrocortison (aldosteron) geven in hoeveelheden dat de ACTH productie onderdrukt wordt.
Oefenvragen
Wat is de meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Cushing?
A. Een ACTH-producerende hypofysetumor
B. Bijniercarcinoom
C. Exogene toediening van corticosteroïden
D. Ectopische ACTH-bron
Bij pasgeborenen wordt in de eerste week na de geboorte een hielprik verricht. Hierbij wordt onder andere gescreend op het voorkomen van AGS (adrenogenitaal syndroom).
Van welk hormoon wordt hiervoor de concentratie bepaald?
a Testosteron;
b Dihydrotestosteron;
c 17α-OH-progesteron;
d aldosteron.