Wellicht dacht u dat de VGT-hulp over endocrinologie nu al afgerond was. Het tegendeel is waar, we zijn pas net begonnen. Het endocriene systeem gaat verder dan de hypofyse en de bijnieren, dat wist u vast al. Diabetes laten we even zitten, dat is voor de VGT-hulp veel te banaal. We gaan door met een andere grote speler binnen het vakgebied: de schildklier.
De schildklier ligt ventraal tegen de trachea aan. Hij bestaat uit twee lobben en het geheel weegt ongeveer 10 tot 20 gram. Deze lobben bestaan uit verschillende soorten cellen, te weten folliculaire cellen, parafolliculaire cellen en bijschildklieren (parathyreoïden). Folliculaire cellen maken schildklierhormonen (T3 en T4), parafolliculaire cellen (C-cellen) maken calictonine en de bijschildklieren maken bijschildklierhormoon.
Als het goed is maakt een mens een normale hoeveelheid schildklierhormoon (vrij T4) aan. Dit is dan volgens de NHG tussen de 9,0 en 24,0 pmol/L. Deze spreiding is best wel groot. Het is echter niet zo dat binnen een individu veel spreiding in vrij T4 voorkomt: iedereen leeft zo’n beetje op zijn eigen evenwicht. Daarom is bij het vaststellen van een hyper- of hypothyreotische status het vrije T4 ook niet een ideale maat: als er nooit een referentie geprikt is, is het vaak niet duidelijk of de T4 waarde voor iemand afwijkend is of niet. Daarom varen dokters liever op het TSH: het thyroïd stimulerend hormoon uit de hypofyse. Dit hormoon werkt op negatieve terugkoppeling en laat door stijging of daling weten of het lichaam de vrij T4-waarde te hoog of te laag vindt. Dit werkt natuurlijk niet zo bij een secundaire hyper- of hypothyreoïdie.
Wanneer mag je een patiënt voor hyperthyreood uitschelden?
Klachten van een hoog T4 zijn vaak hartkloppingen, een snelle pols, warmte-intolerantie, gewichtsverlies, gejaagd gevoel, menstruatiestoornissen en darmklachten. Als je dan prikt en een te laag TSH en een hoog vrij T4 vindt, denk je al snel: die is hyperthyreood. Best goed gedacht, maar dit weet je eigenlijk nog niet. Het kan namelijk zo zijn dat deze patiënt stiekem de thyrax van zijn huisgenoot met Hashimoto jat, of dat hij lithium gebruikt. Dan is het vrij T4 hoog, maar niet omdat de schildklier overuren draait. Alle patiënten met hoog T4 en laag TSH hebben een thyreotoxicose, maar ze hebben niet allemaal een hyperthyreoïdie. Dat moet je eerst bewijzen.
Mensen met een hyperthyreoïdie hebben nog wel eens de ziekte van Graves. Dit is een auto-immuunziekte waardoor de patiënt TSH receptor (TSH-R) antistoffen maakt. Die antistoffen doen net alsof ze TSH zijn en gaan stiekem op de TSH-receptoren in de schildklier zitten waardoor de schildklier heel veel T4 gaat maken. TSH is laag, dus dit is een primaire hyperthyreoïdie. Verder is het belangrijk te onthouden dat de ziekte van Graves een ziekte van de schildklier is, maar ook van de ogen. De Graves orbitopathie is een heel vervelend symptoom waarbij door een auto-immuunreactie de oogspieren en orbitale vet worden aanvallen. Hierdoor kan de oogzenuw bekneld raken en kunnen de ogen uit gaan puilen. Patiënten met Graves staan daarom altijd onder controle van de oogarts.
Bij een eerste episode van Graves wordt vaak gekozen voor een block-and-replace therapie, waarbij de schildklierfunctie volledig wordt geblokkeerd door strumazol en schildklierhormoon wordt teruggegeven. Na een jaar wordt de therapie gestaakt om te kijken of de ziekte vanzelf is uitgedoofd. Als dit niet het geval is of de ziekte later weer terugkomt, wordt er vaak gekozen voor een meer radicale uitdoving van de schildklier door een slok radioactief jodium of heel soms chirurgische verwijdering van de schildklier.
Een multinodulair struma kenmerkt zich door een pijnloze schildklierzwelling en negatieve TSH-R-antistoffen. Voor het vaststellen van een dominante nodus wordt er een echo gemaakt. Deze aandoening kan zorgen voor een primaire hyperthyreoïdie. Als de schildklier genoeg jodium opneemt, wordt er vaak als behandeling een slok radioactief jodium gegeven. Dit doet de schildklier ook vaak verkleinen. Ook kan er operatief behandeld worden.
Andere oorzaken voor een hyperthyreoïdie zijn een stille, subacute of postpartum-thyreoïditis of een toxisch adenoom.
Patiënten kunnen ook te weinig schildklierhormoon maken, dan zijn ze dus hypothyreood.
Klachten hiervan zijn moeheid of traagheid, gewichtstoename, vochtophopingen, libidoverlies en gewrichtsklachten. Ook hier kunnen darmklachten en menstruatiestoornissen voorkomen. Hypothyreoïdie kan door een thyreoïditis komen. De meest voorkomende is de thyreoïditis van Hashimoto. Dit is ook een auto-immuunaandoening die traag begint en geleidelijk erger wordt. De diagnose wordt nog vaak gesteld met Tg- en TPO-antistoffen, maar volgens de NHG heeft dit onvoldoende onderscheidend vermogen. Ook als er in het verleden een (partiële) thyreodectomie is gedaan of als de schildklier te veel is stukgemaakt door radioactief jodium, krijgen patiënten een hypothyreoïdie. Hashimoto en eigenlijk de meeste vormen van hypothyreoïdie worden behandeld met substitutie van T4. Dit wordt elke zes weken gecontroleerd tot patiënten een stabiele spiegel bereiken.
Schildkliercarcinomen
Schildklierkanker is een zeldzame aandoening en komt iets meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Het papillair en folliculair schildkliercarcinoom bedragen 80% van alle schildklierkankers en komen daarbij verreweg het meest voor. Deze worden vaak samengenomen als niet-medullair (of gedifferentieerd) schildkliercarcinoom. Deze kankers groeien uit follikelcellen en groeien langzaam. Ze reageren goed op radioactief jodium en de tienjaarsoverleving is tussen de 70 en 90%.
Verder heb je ook nog medullair en anaplastisch schildkliercarcinoom. Het medullair schildkliercarcinoom is middelmatig agressief en ontstaat uit C-cellen, die maken calcitonine. Dit is dus meestal verhoogd in geval van carcinoom. Je kunt je dus wel voorstellen dat de kanker niet gevoelig is voor radioactief jodium. De aandoening is in 25% van de gevallen onderdeel van een MEN2-syndroom. Behandeling is operatie en eventueel bestraling. Het anaplastisch schildkliercarcinoom is het meest agressief. Het groeit snel en zaait snel uit. Zoals de naam al doet suggereren hebben de tumorcellen bijna alle eigenschappen van schildkliercellen verloren. Daarom reageren ze ook niet goed op radioactief jodium.
Oefenvragen
Welke van de onderstaande vier stoffen die alle in de schildklier worden aangetroffen
wordt het meeste door de schildklierepitheelcellen uitgescheiden?
A. Thyrosine
B. Thyroxine (T4)
C. Triiodothyronine (T3)
D. Reverse triiodothyronine (rT3)
In welk endocrien orgaan vindt de productie van het hormoon calcitonine plaats? Dit is de:
A. Schildklier
B. Bijschildklier
C. Pancreas
D. Hypofyse
Antwoorden: B&B