Kroniek der psychochirurgie: deel II

Auteur: Gepubliceerd op: 
medisch

Dit is het tweede deel van het drieluik over de geschiedenis van chirurgie bij psychiatrische stoornissen. In het eerste deel (ook online te vinden) begonnen we bij getrepaneerde schedels uit de oudheid en eindigden we met Walter Freeman, een op hol geslagen zenuwarts die met showmanship en een ijspriem duizenden lobotomieën uitvoerde.

Om de opkomst van Freeman te begrijpen moeten we kijken naar hoe de zorg voor psychiatrische patiënten in de eerste helft van de twintigste eeuw is geregeld. Tijdens de negentiende eeuw worden alle psychiatrische patiënten opgesloten, soms zelfs vastgeketend, in psychiatrische instituten. Deze ‘dolhuysen’ zijn weinig gericht op het welzijn van de patiënt maar vooral op het beschermen van de samenleving tegen onhandelbare en gevaarlijke. Gedurende die eeuw ontstaat echter wel de gedachte dat ‘krankzinnigheid’ een stoornis is die mogelijk kan worden genezen.

                                                 

Het palet aan behandelingen is beperkt. Er is sprake van bedbehandeling, waarbij patiënten het bed niet mogen verlaten; het lichaam moet rust hebben zodat de geest kan herstellen. Daarnaast wordt er geëxperi­menteerd met badtherapie, waarbij patiënten uren, soms wel dagenlang in een warm bad worden gelegd. Wie niet luisteren wil gaat met dwangbuis en al het water in. Het gebruik van ketenen wordt aan banden gelegd, maar wie onhandelbaar is wordt in een isoleercel gegooid. De instituten blijven worstelen met de grote hoeveelheid onhandelbare patiënten.

Gerichte farmacologische behandeling is er niet, maar sommigen worden gekalmeerd met stoffen als broomkali, morfine en hyoscine. Gedurende de twintigste eeuw worden er ingrijpende therapieën ontwikkeld. Men vermoedt dat koortsige of stuipende patiënten minder psychiatrische klachten hebben. Hierdoor raakt convulsietherapie in opkomst, eerst met medi­cijnen als cardiazol en insuline, later met elektroshocks. Ook wordt insuline gebruikt om patiënten dagelijks in coma te brengen. Vanaf de jaren ’50 komen de eerste anti­psychotica en antidepressiva op de markt. In de jaren erna decimeert het aantal patiënten dat uitbehandeld is, en daarmee overgeleverd aan de chirurgie.

Ondertussen is op chirurgisch gebied ook niet stilgezeten. Er wordt meer duidelijk over de rol van verschillende hersengebieden op de menselijke psyche en mogelijkheid tot elektrische stimulatie. In 1936 voert Wilder Penfield de Montrealprocedure voor het eerst uit. Hij opereert een vrouw met onbehandelbare epileptische aanvallen. Deze worden altijd aangekondigd met de geur van verbrande toast. Hij vermoedt dat hij haar epilepsie kan genezen als hij de oorsprong van haar insulten kan vinden en verwijderen. Hij opent haar schedel onder lokale anesthesie. Terwijl ze wakker is activeert hij met elektriciteit verschillende hersengebieden, tot ze de woorden spreekt “I smell burnt toast”.

Het deel wat hij stimuleerde wordt verwijderd en de patiënt is genezen van haar epilepsie. Met deze techniek is hij in staat de functies van verschillende hersengebieden te bepalen. Ook kan hij tot in detail het verzorgingsgebied van de motorische cortex bestuderen. Zo ontwerpt hij de homunculus, die we vandaag nog in onze studieboeken tegenkomen.

          

De hoeveelheid nevenschade die de lobotomie oplevert doet chirurgen beseffen dat ingrijpen in het brein verfijnder moet. Lokaliseren van de exacte locatie waar men moet zijn is echter lastig. Waar wij tegenwoordig MRI en CT-scans hebben, wordt in die tijd gewerkt met pneumo-encelografie. Hierbij wordt liquor via een lumbaalpunctie (of boorgaten in de schedel) vervangen door lucht of helium. Hierdoor neemt het contrast tussen ventrikelsysteem en brein toe op een röntgenfoto. Daardoor kunnen anatomische locaties beter worden bepaald. Dit gaat uiteraard niet zonder bijwerkingen gepaard en blijft een grove techniek. Moniz (die een Nobelprijs ontving voor de lobotomie) ontwikkelt in de jaren ’20 de cerebrale angiografie, waarmee de vaten in het brein zichtbaar kunnen worden gemaakt op een röntgenfoto.

                                                   

                                                   Pneumo-encefalogram, lateraal aanzicht

Operaties worden verfijnder met de opkomst van stereotactische frames. Deze frames worden gebruikt om de locatie van doelgebieden driedimensionaal te berekenen. Vervolgens kan dit frame in de ope­ratiekamer gebruikt worden als navigatiesysteem. De hoeveelheid schade aan de hersenschors wordt hierdoor fors beperkt. Ook de manier van laesies aanbrengen verandert. Waar eerst nog wordt gekozen voor injecties met alcohol of mechanisch trauma wordt er steeds meer gebruik gemaakt van thermoablatie. Ook begint men met het inbrengen van radioactieve isotopen, die leiden tot laesies door radionecrose. Vanaf de jaren ’50 wordt er ook met radiotherapie gewerkt om laesies aan te brengen.

                                              

                                                     Een van de eerste stereotactische frames

Binnen de wetenschap groeit de overtuiging dat psychiatrische stoornissen bestreden kunnen worden met psychochirurgie. De beroemdste wetenschapper die dit aanhangt is toch wel dr. Jose Delgado. Hij is een student van Fulton (die de lobotomie bij apen beschreef) en is geïnteresseerd in de emotionele respons op diepe breinstimulatie. Hij gelooft dat hij de samenleving zou kunnen civiliseren met chirurgisch ingrijpen.

Hij ontdekt dat hij agressie op kan wekken bij katten door de laterale hypothalamus te stimuleren. Deze katten veranderen bij stimulatie in ware pestkoppen. Wanneer hij hetzelfde experiment bij apen doet vallen deze zelfs snoezige kattenknuffels aan. Hij beschrijft dat deze dieren antisociaal en gewelddadig gedrag vertonen, vergelijkbaar met sociopaten in de mense­lijke samenleving.

                                               

                                      Een van Delgado's aapjes, op het punt een kattenknuffel aan te vallen

Hij leert ratten, katten en apen aan om stimulatie op te wekken of juist te ontwijken. Wanneer een druk op een hendel gevolgd wordt door stimulatie van de hypothalamus (plezierig) drukken de dieren tot wel vijfduizend keer per uur die hendel om. Zijn experimenten worden beperkt doordat de dieren met draden vastzitten aan de apparatuur. Hij ontwerpt een draadloos apparaat dat geïmplanteerd kan worden, de “stimoceiver”. Het meest fameuze gebruik van deze stimoceiver vond plaats in een Spaanse arena en is te vinden op film. Delgado ziet een stier in volle vaart op hem afstormen. Met een druk op de knop stopt de stier met aanvallen en kijkt verdwaasd om zich heen. Delgado had een elektrode in de nucleus caudatus van de stier geïmplanteerd, verantwoordelijk voor spontane beweging. Hij claimt dat hij de agressie van de stier met zijn apparaat onder controle had.

In 1968 wordt de stimoceiver voor het eerst in een mens gebruikt, in Julia S. Zij is een jonge vrouw die oncontroleerbare epileptische aanvallen heeft, met psychotische gedragingen en agressieve woede-uitbarstingen. Tweemaal heeft ze een aanval waarbij ze iemand neersteekt. Psychotherapie en elektroshocktherapie hebben geen effect en ze wordt doorgestuurd naar neurochirurg Vernon Mark en psychiater Frank Ervin. Bij een EEG-registratie zien zij epileptische afwijkingen in de temporaalkwabben. Vervolgens worden er elektroden geplaatst in haar brein. Hierbij zien ze dat er een aanval ontstaat vanuit activiteit rondom haar beide amygdala’s. Daarop wordt besloten laesies aan te brengen in beide amygdala’s. Aangezien in die tijd elke ingreep in het brein werd gezien als een mogelijk­heid tot neurofysiologisch onderzoek wordt Delgado gecontacteerd. Tijdens de procedure wordt een van zijn apparaten geplaatst rond de rechter amygdala.

Na de operatie lijkt Julia weer een agressieve aanval te krijgen: ze balt haar vuisten, ontbloot haar tanden. Op de registratie valt te zien dat er spontane activiteit is bij de rechter amygdala. Hierna valt ze plotseling de muur aan. De drie heren besluiten wanneer ze weer rustig is haar amygdala kunstmatig te stimuleren, ditmaal met de stimoceiver. Hetzelfde gebeurt: gebalde vuisten, ontblote tanden, Julia tegen de muur. Er wordt nog een deel van haar amygdala verwijderd, waarna de pure agressie verbetert. Ze blijft epileptische aanvallen en psychotische episodes houden, maar kan na twee jaar weer thuis wonen en een diploma behalen.

               

Er vindt veel onderzoek en behandeling plaats in gevangenissen, waar een groot deel van de ingezetenen zowel agressief gedrag als psychiatrische stoornissen vertoont. Dit wordt echter ook verboden. In de beroemde zaak ‘Kaimowitz vs. Department of Mental Health’ neemt een advocaat het op tegen de Staat. Zijn cliënt ‘John Doe’ wordt verdacht van moord en verkrachting van een zuster in het psychiatrisch ziekenhuis waar hij was opgenomen. Zonder proces werd hij verplaatst naar een kliniek van het Department of Mental Health voor behandeling. Na zeventien jaar wordt hij verplaatst naar een ziekenhuis om deel te nemen aan een studie naar de effecten van psychochirurgie versus medicatie. Er zouden 24 patiënten deel moeten nemen, maar John Doe is de enige geschikte. Desalniettemin gaat het experiment door. Hij en zijn ouders geven toestemming voor het plaatsen van elektroden in zijn brein. Enkele dagen voor de operatie komt deze casus echter onder de ogen van de advocaat. Hij geeft ruchtbaarheid aan deze gang van zaken en brengt de zaak naar de rechtbank. Hier wordt beslist dat er geen geldig informed consent kan worden verkregen van een gedetineerde psychiatrisch patiënt.

Waar de artsen en wetenschappers grote vooruitgang zien, is niet iedereen overtuigd. Ethisch zitten er immers nogal wat haken en ogen aan het onderzoek dat plaatsvindt. De houding van de maatschappij tegenover de geneeskunst en met name de psychiatrie verandert gedurende de twintigste eeuw. Er komt meer duidelijkheid over wat zich afspeelt binnen de muren van instituten, de bijwerkingen van de lobotomie worden pijnlijk duidelijk en boeken en films over de psychiatrie (One Flew over the Cuckoo’s Nest) beïnvloeden de publieke opinie. Men ziet meer in de psychoanalyse, gepropageerd door Sigmund Freud en Carl Gustav Jung. Verhalen doen de ronde over dictatoriale regimes die psychochirurgie en elektroshocks zouden gebruiken om dissidenten aan te pakken.

                                             

   Jack Nicholson ondergaat elektroshocktherapie in de verfilming van One Flew over the Cuckoo's nest

In de Verenigde Staten wordt voor het eerst een commissie in het leven geroepen om biomedische ethiek te onderzoeken. Zij concluderen in 1978 dat psycho­chirurgie bij veel patiënten belangrijke voordelen heeft opgeleverd, met acceptabele risico’s. Tegen die tijd is het tij echter al gekeerd. Uit angst voor politieke, sociale en legale repercussies hebben veel artsen de psychochirurgie opgegeven.

In het laatste deel meer over de hedendaagse toepassing van neurochirurgie bij psychiatrische patiënten.