In deze klinische les wordt een 27-jarige patiënte uit Somalië besproken. Ze is sinds vier jaar in Nederland en heeft een blanco voorgeschiedenis. Ze werd door de huisarts ingestuurd voor een röntgenfoto van haar rug vanwege aanhoudende, spontaan ontstane rugpijn. Dit bestond sinds vier weken na een val van de trap en was progressief van aard, maar bleek ook al zes maanden in mindere mate wisselend aanwezig te zijn. Het was dubieus of er echt sprake was geweest van een trauma, mede door een taalbarrière. De patiënte had de afgelopen maanden wisselend koorts gehad en was 15 kilogram afgevallen. De pijn was laag-thoracaal en hoog-lumbaal aanwezig, niet doortrekkend naar de benen. Bij lichamelijk onderzoek werden er behalve koorts en kloppijn thoraco-lumbaal geen afwijkingen gevonden. Er was geen sprake van krachts- of sensibiliteitsverlies in de benen of incontinentie voor urine of defecatie en de reflexen waren normaal.
In het laboratoriumonderzoek was sprake van een verhoogde bezinking van 71 (<20), een verlaagd Hb 6.8 (7.5-9.7) en MCV 80 (87-98), niet-afwijkende leukocyten 7.3 (4.0- 10.0) en een CRP van 74 (<5). Op de röntgenopname van de wervelkolom (Figuur 1) was een comminutieve fractuur van corpus L1 met wigvormige afplatting te zien, met circa 50% hoogteverlies aan de anterieure zijde. Na deze bevindingen werd de patiënte direct op een brancard naar de SEH ingestuurd voor de orthopedie.
Figuur 1: Op de opname van de wervelkolom is een een comminutieve fractuur van corpus L1 met wigvormige afplatting te zien, met circa 50% hoogteverlies aan de anterieure zijde.
Op een CT-scan was te zien dat naast L1 ook Th 12 was gebroken. De fractuur van L1 leek instabiel te zijn, er was sprake van verplaatsing richting het spinaalkanaal. Een MRI (Figuur 2) toonde een groot paravertebraal abces, doorlopend tot in de psoasloge. Er was sprake van retroperitoneale abcesvorming tot aan de lever, met hierdoor verplaatsing van de rechternier. Dit was ook het geval in de retrocrurale ruimte rechts, met hierbij ook abcedering bij het caput pancreas en de leverhilus (Figuur 3).
Figuur 2: Op de MRI-abdomen is het beeld te zien van spinale tuberculose met destructie van vertebrae Th12 en L1. Ook is een groot paravertebraal abces zichtbaar doorlopend tot in de psoasloge, hierbij is er sprake van retroperitoneale abcesvorming met hierdoor verplaatsing van de rechternier, reikend tot de lever.
Figuur 3: Op de MRI-abdomen is tevens abcesvorming zichtbaar ter hoogte van het caput pancreas en de leverhilus.
Omdat er sprake was van een instabiele fractuur en er meerdere corpora ernstig waren aangedaan, werd er gekozen voor chirurgische interventie. Eén dag na opname verrichte de neurochirurg een percutane dorsale spondylodese van Th10 tot L3. Vervolgens plaatste de radioloog een drain in het psoasabces en werd de patiënte opgenomen op de longafdeling, met als werkdiagnose spinale tuberculose (tuberculeuze spondylodiscitis). De patiënte toonde geen klinische verschijnselen van longtuberculose (zoals hoesten) , maar gezien de hoge waarschijnlijkheid, de grote afwijkingen in de rug en de afkomst van patiënte, werd besloten om te starten met tuberculostatica. Gedraineerd pus bleek inderdaad positief te zijn voor myobacterium tuberculosis. De bacterie werd niet teruggevonden in het in longsputum, maar gezien het hoge risico werd de GGD ingelicht en werd patiënte verpleegd in aërogene isolatie.
Een week later vond een corpectomie van Th12 en L1 plaats, waarbij via een retropleurale transthoracale benadering en een ribresectie toegang werd verkregen tot de ventrolaterale zijde van de wervelkolom links. Na de corpectomie werd een cage achtergelaten ter plaatse van TH12 en L1. Patiënte werd na een opname van 14 dagen in verbeterde conditie ontslagen naar een revalidatiecentrum gespecialiseerd in de behandeling van tuberculose. De behandeling met tuberculostatica werd hier voortgezet. Ook kreeg ze een korset aangemeten, dat drie maanden bij het mobiliseren gedragen moest worden.
Achtergrond
Spinale tuberculose is zeer zeldzaam in de Westerse wereld en komt vrijwel alleen voor bij immigranten uit ontwikkelingslanden( 95% van de patiënten).1 Het is één van de oudste bekende ziekten en is teruggevonden in Egyptische mummies van 3400vC.1 Spinale tuberculose staat ook bekend als de ziekte van Pott, vernoemd naar Sir Percival Pott die het in 1782 voor eerste keer beschreef. Er wordt gesproken van de ziekte van Pott als er sprake is van destructie van het corpus en de discus, leidend tot een progressieve kyfose. Indien dit tot een verlamming van de onderste extremiteiten leidt, wordt de naam Pott`s paraplegie gebruikt2.
Spinale tuberculose heeft een prevalentie van 2% bij tuberculosepatiënten. De wervelkolom is in 50% van ossale tuberculose aangedaan1. Hoewel tegenwoordig de incidentie van tuberculose door betere HIV-behandelingen in Westerse landen is gedaald, is de prevalentie van spinale tuberculose gelijk gebleven door migratie. Het merendeel van de patiënten in Westerse landen is ouder dan 40 jaar en heeft laesies op het thoracale (48%) of thoracolumbale niveau (67%)1. Er is geen verschil in prevalentie van de ziekte tussen mannen en vrouwen3. In Afrikaanse studies wordt een incidentie beschreven van 1-3/100.0001. De incidentie van spinale tuberculose in Westerse landen is onbekend.
De symptomen van spinale tuberculose presenteren zich langzaam (maanden tot jaren), vaak is er sprake van lokale rugpijn, matige koorts, koude rillingen en gewichtsverlies. De rugpijn verergert vaak door beweging, hoesten en arbeid. Paraplegie kan het eerste symptoom zijn, 32%-76% van de patiënten heeft bijkomende neurologische uitval ,zoals neuropatische pijn, zwakheid of doofheid in de onderste extremiteiten. 1 Patiënten hebben vaak verhoogde reflexen, in tegenstelling tot patiënten met het hierop lijkende cauda-equina syndroom, dat kan ontstaan door een grote hernia nuclei pulposi of een trauma1.
Bij spinale tuberculose is de port de entreé meestal de tractus respiratorius of urogenitalis, van waaruit M. Tuberculosis zich hematogeen verspreidt en infiltreert in het spongieuze bot van het corpus van een wervel. Hier begint het met de destructie en breidt zich uit naar de cortex en via de discus naar omliggende vertebrae. Bij jongere patiënten verspreidt de bacterie zich sneller, aangezien de tussenliggende discus beter gevasculariseerd is1. Laboratoriumonderzoek heeft bij spinale tuberculose een beperkte waarde. Er is vaak een verhoogde bezinking (BSE), zonder een leukocytose. Het CRP kan verhoogd zijn, maar dit is niet altijd het geval. Vrijwel altijd is analyse doormiddel van beeldvormende technieken of een cytologische punctie noodzakelijk4.
Een karakteristiek fenomeen van spinale tuberculose is de vorming van een paravertebraal abces. In de cervicale regio kan een retrofaryngeaal abces ontstaan, wat de pleurale holte kan binnengaan en hier voor dysfagie en respiratoire distress kan zorgen. Op thoracaal niveau ontstaan er vaak paravertebrale zwellingen. Een abces op lumbaal niveau uit zich meestal als een zwelling in de lies, maar kan doorgroeien tot onder het inguinale ligament en een zwelling veroorzaken aan de mediale zijde van het bovenbeen1.
In Westerse landen worden de symptomen en radiologische afwijkingen vaak verward met wervelmetastasen of bij oudere patiënten met osteoporotische fracturen. Ook kunnen de symptomen lijken op die van een brucellaire spondylitis, sarcoïdose, pyogene of fungale osteomyelitis of een multipel myeloom (ziekte van Kahler)1.
Een ontstane kyfose van de wervelkolom >30° kan zorgen voor ernstige rugpijn. De kyfose blijkt dan op lange termijn te verslechteren, met neurologische klachten tot gevolg. Door berekening van het gedestrueerde oppervlak van de aangedane wervels is te berekenen wat de verwachte graad van kyfose zal zijn en of interventie noodzakelijk is.4
Debridement van de geïnfecteerde delen van de wervelkolom is de traditionele behandeling. Tegenwoordig wordt in de Westerse wereld echter gekozen voor stabilisatie van de wervelkolom. Hiervoor wordt de PLIF (posterieure lumbale intercorporele fusie)-techniek gebruikt. Er wordt er vaak besloten tot chirurgische behandeling bij de volgende indicaties: neurologische klachten veroorzaakt door spinale compressie, spinale instabiliteit veroorzaakt door destructie, aantasting van twee wervels of meer, een kyfose >30° of grote paraspinale abcesvorming. Er is nog onvoldoende bewijs vanuit RCT`s voor chirurgische interventie, er is geen significant verschil gevonden tussen medicamenteuze behandeling vs. medicamenteuze behandeling in combinatie met chirurgie 4.
De medicamenteuze behandeling van de ziekte is sinds 1950 sterk verbeterd en is effectief bij 90% van de patiënten. Ossale tuberculose wordt behandeld met isoniazide en rifampicine gedurende zes maanden en pyrazinamide gedurende de eerste twee maanden. De prognose bij patiënten zonder neurologische schade is goed, 82-95% van de patiënten herstelt volledig. Indien er wel sprake is van een aangedaan myelum, is de prognose slechter. Toch is er na starten van medicamenteuze behandeling bij 74% van de patiënten verbetering. Zij zijn na de behandeling weer in staat te lopen, waarbij dit eerst door de paraplegie niet meer mogelijk was. Bij ernstige neurologische schade lijkt chirurgie een goede invloed te hebben op de prognose, maar de bewijzen hiervoor zijn onvoldoende. Ook patiënten met een jonge leeftijd lijken beter te herstellen. Preventie van spinale tuberculose kan alleen bewerkstelligd worden door de wereldwijde incidentie van tuberculose tegen te gaan en de kennis over de ziekte te vergroten.
Auteurs: Joost van Erp, Jos van Raay
Referenties
1. Garg RK, Somvanshi DS, Spinal tuberculosis: a review, J Spinal Cord Med, 2011;34(5):440–54
2. Fuentes Ferrer M, Gutiérrez Torres L, Ayala Ramírez O, Rumayor Zarzuelo M, del Prado González N. Tuberculosis of the spine. A systematic review of case series. Int Orthop 2012 Feb ;36(2):221–31
3. Dass B, Puet TA, Watanakunakorn C. Tuberculosis of the spine (Pott’s disease) presenting as “compression fractures”, Spinal Cord 2002 Nov;40(11):604–8
4. Jutte PC, van Loenhout-Rooyackers JH,Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis. Cochrane database Syst Rev,2013 Jan ;5:CD004532.