Kroniek der psychochirurgie: deel III

Auteur: Gepubliceerd op: 
Medisch

Dit is het laatste deel van het drieluik over de geschiedenis van de psychochirurgie. Na omzwervingen vanuit de oudheid zijn we aan het einde van de vorige eeuw beland. Er is maatschappelijk verzet tegen de psychiatrische chirurgie en er zijn twijfels over de werkzaamheid. Wat is de huidige stand van zaken van de chirurgie voor psychiatrische aandoeningen?

Zoals we gezien hebben is er maatschappelijk steeds meer verzet gekomen tegen chirurgisch ingrijpen bij psychiatrische patiënten. Ook onder psychiaters gaan in de jaren ’70 stemmen op om de chirurgie geheel te verlaten. De noodzaak hiertoe lijkt ook grotendeels verdwenen door de introductie van medicatie. Lithium, SSRI’s en TCA’s worden ontwikkeld, op grote schaal geproduceerd en voorgeschreven. Er blijft echter een groep patiënten over die onvoldoende reageren op behandeling. In 1978 wordt in de Verenigde Staten door de National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research gesteld dat sommige chirurgische procedures voor deze groep patiënten kansen biedt. Ze stelt richtlijnen op voor het gebruik van chirurgie in de psychiatrie en roept op tot meer onderzoek.

Tegenwoordig wordt in de geneeskunde de focus steeds meer gelegd op evidence based werken. De studies die door Moniz en Freeman werden gepubliceerd voldoen niet aan de huidige maatstaven, omdat er nauwelijks follow-up is en de resultaten niet systematisch worden beschreven. Het opzetten van nieuwe studies valt echter niet mee. De weinige patiënten die nog in aanmerking komen voor chirurgie zijn geen ideale onderzoeksubjecten. Het betreft vaak ernstig zieke patiënten aan de onderkant van de samenleving, met een hoog suïciderisico. Het is lastig om voor een goede follow-up te zorgen. 

Daarnaast is de groep psychiatrische patiënten nogal verschillend vanwege de definities van diagnoses. Doordat je voor een diagnose depressie bijvoorbeeld aan vijf van negen criteria moet voldoen krijg je patiënten in hetzelfde cohort met zeer uiteenlopende symptomen, en daarbij misschien ook een verschillend onderliggende oorzaak. Dat men in de psychiatrie niet gewend is volgens protocollen te werken speelt hierbij ook mee. Ook het opzetten van een dubbelblinde studie lijkt niet mogelijk: hoe zorg je ervoor dat patiënten niet weten of ze in de placebo- of de interventiegroep zitten? De placebogroep ook opereren, maar zonder een intracerebrale laesie achter te laten, is gezien de kans op serieuze complicaties geen optie. 

Deep brain stimulation
Dit laatste probleem wordt opgelost met de invoering van deep brain stimulation (DBS). Hierbij kan, zonder dat patiënt op de hoogte is, de stimulator aan of uit worden gezet. Vanaf de jaren ’70 wordt er geëxperi­menteerd met DBS bij bewegingsstoornissen en psychiatrie, op verschillende plaatsen in het brein. In 1987 wordt een grote studie gepubliceerd, waarbij er gestimuleerd is in de subthalamische nucleus bij Parkinsonpatiënten. Dit is zeer succesvol en hiermee wordt de waarde van DBS bij de ziekte van Parkinson bewezen. Hierdoor komt er toestemming van de Food and Drug Administration (FDA) om het apparaat in patiënten te gebruiken.

Bij het onderzoek met DBS bij Parkinson worden opvallende bijwerkingen opgeschreven. Zo beschrij­ven patiënten genotsgevoelens bij stimulatie, of juist depressieve gedachten. Parkinsonpatiënten die ook obsessieve gedachten en compulsies hebben rapporteren een vermindering van hun klachten. Sommige patiënten vallen tientallen kilo’s af. Deze toevalsbevindingen bieden inzicht in het verloop van de circuits die verantwoordelijk zijn voor psychiatrische stoornissen en gedrag. Hier wordt op voortgeborduurd en in 1999 verschijnt in de Lancet de eerste studie naar elektrische stimulatie bij psychiatrische stoornissen, in dit geval de obsessief-compulsieve stoornis en het syndroom van Tourette.

Deep brain stimulation heeft als groot voordeel dat na de operatie de behandeling geoptimaliseerd kan worden, door meer of minder te stimuleren. Daarnaast is de behandeling reversibel; het apparaat kan weer uitgezet, de elektrodes weer verwijderd. Je houdt een kleine laesie over van het inbrengen, maar dit is slechts een deel van de schade die bij de laesiechirurgie werd aangebracht.

Indicaties
De enige psychiatrische aandoening waarvoor in Nederland chirurgische behandeling vergoed wordt is de obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Uiteraard moet je hiervoor verder uitbehandeld zijn. Tien procent van de patiënten reageert onvoldoende op de standaardbehandeling met SSRI’s en cognitieve gedragstherapie. Voor een deel van hen kan DBS uitkomst bieden. In Nederland gaat het hierbij om enkele patiënten per jaar. Er kan op verschillende plekken in het brein worden gestimuleerd (subthalamische nucleus, nucleus accumbens of de voorste poot van de capsula interna). Dat deze verschillende plekken werkzaam zijn draagt ook bij aan de hypothese dat er sprake is van een dysfunctionerend circuit. Studies rapporteren gemiddeld in de helft van de gevallen een verbetering van 35% van scores op een OCS-schaal.

Er wordt ook veel onderzoek gedaan naar DBS bij therapieresistente depressie. Dit wordt in Nederland niet vergoed, maar het wordt in studieverband wel uitgevoerd. In het AMC vindt veel onderzoek plaats naar deze behandeling, onder leiding van de bekende psychiater Damiaan Denys. Ook bij depressie worden meerdere targets onderzocht (nucleus accumbens, de voorste poot van de capsula interna en de subcallosale gyrus cinguli), met responspercentages boven de 50%. De groep van Denys heeft vorig jaar de eerste randomized controlled trial gepubliceerd, welke veelbelovende resultaten liet zien. Er zal echter meer onderzoek nodig zijn voordat chirurgie standaardzorg gaat worden.

Er zijn meer neveneffecten van deep brain stimulation waargenomen waar ook onderzoek naar gaande is, zoals obesitas, anorexia nervosa en de bipolaire stoornis. Ook wordt er gekeken naar het gebruik van deep brain stimulation bij verslaving en complexe pijnsyndromen. Hier is echter nog een lange weg te gaan voordat dit gemeengoed zal worden. 

Conclusie
Al met al zijn we van ver gekomen, van getrepaneerde schedels tot aan geïmplanteerde apparaten, waarmee ingegrepen wordt in het brein en de geest. Het verhaal van de psychiatrische chirurgie gaat niet over chirurgische technieken, maar juist over hoe we als maatschappij omgaan met psychiatrische patiënten en geneeskundige ontwikkelingen. De nalatenschap van Freeman en Delgado heeft gezorgd voor kennis en ontwikkeling van chirurgie bij psychiatrische stoornissen, maar er ook toe geleid dat tot vandaag de dag er een nare smaak plakt aan de term psychochirurgie.