Tijdens je klinische stages komen al die dozijnen kuchende kantoormedewerkers, snotterende schoonmakers en rochelende receptionisten je allang de conchae uit, waardoor een bijzondere casus een welkome uitdaging kan zijn. Een casus met een ronduit interessante diagnose. In deze editie presenteren wij zo’n casus, met een diagnose die toch vaker voorkomt dan men zou verwachten…
Een 52-jarige vrouw komt op de polikliniek interne geneeskunde vanwege sinds vier weken ontstane dunne ontlasting.
Hoofdklacht?
Diarree
Anamnese
Op het spreekuur van de internist verschijnt een 52-jarige vrouw, vergezeld door haar man. Ze vertelt sinds vier weken last te hebben van (soms water)dunne ontlasting met een frequentie van drie tot vier keer per dag. Er is geen sprake van bloed- of slijmbijmenging. Bij doorvragen blijkt de diarree groot van volume te zijn, bleek van kleur en sterk ruikend. Voorts klaagt ze over braken, met name ’s ochtends kort na het opstaan. Tijdens het braken ervaart ze ook duizeligheid. Dit is nu ongeveer vier keer voorgekomen sinds het ontstaan van de diarree. Daarbij heeft ze in de loop van de dag geregeld last van misselijkheid, een opgeblazen gevoel in de buik en winderigheid. De eetlust is door de combinatie van deze klachten de laatste tijd ook een stuk minder geworden.
Bij navraag blijkt haar lichaamsgewicht in de afgelopen weken gedaald te zijn van 71 naar 64 kg. Er is geen sprake van gejaagdheid, hartkloppingen of warmte-intolerantie. Ze heeft nog nooiteen bezoek gebracht aan de (sub)tropen, wel verbleef ze twee jaar geleden een aantal weken op een camping in Oostenrijk. In de voorgeschiedenis staan onder andere essentiële hypertensie en hyperthyreoïdie in het kader van de ziekte van Graves,waarvoor ze twee jaar geleden succesvol is behandeld met block-and-replacetherapie. Ze gebruikt de volgende medicatie: hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg (thiazidediureticum), metoprolol 1 dd 50 mg (bètablokker) en simvastatine 1 dd 40 mg (cholesterolsyntheseremmer). Ze rookt 15 tot 20 sigaretten per dag, al ongeveer 30 jaar. Alcohol drinkt ze alleen in de weekend, hooguit twee tot drie glazen. De familieanamnese levert geen bijzonderheden op.
Lichamelijk onderzoek
Bij algemene inspectie wordt een matig zieke, wat vermoeid ogende vrouw gezien met helder en adequaat bewustzijn. Lengte is 178 cm, gewicht 64 kg. De vitale functies zijn als volgt: pols 67/min regulair aequaal, RR 110/75 mmHg (eerder altijd rond de 145/90 mmHg), SaO2 96%, T 36.5 ºC. Bij beoordeling van het abdomen worden geen bijzonderheden geconstateerd bij inspectie, auscultatie, percussie of palpatie. Het rectaal toucher levert ook geen bijzonderheden op.
Wat is uw DD?
Differentiaaldiagnostisch kan in deze casus worden gedacht aan chronische diarree op basis van een gastro-intestinale infectie (bacterieel, viraal, dan wel parasitair), een inflammatoire darmziekte (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa), malabsorptiesyndromen (pancreasinsufficiëntie, coeliakie, een tekort aan galzouten, koolhydraatmalabsorptie), medicatie (bijvoorbeeld overmatig gebruik van laxantia of als bijwerking van bètablokkers) en endocriene aandoeningen zoals hyperthyreoïdie, diabetes mellitus of de ziekte van Addison (gezien klachten passend bij orthostatische hypotensie, de bloeddrukdaling en de ziekte van Graves in de voorgeschiedenis, die gepaard kan gaan met primaire bijnierschorsinsufficiëntie).
Aanvullend onderzoek
Aanvankelijk werd uitgebreid laboratoriumonderzoek ingezet met de volgende resultaten: Hb 9.5 mmol/l (normaal), CRP 43 mg/l (verhoogd), BSE 3 mm/h (normaal), leukocytengetal 14,3x109/l (verhoogd), Na 141 mmol/l (normaal), K 3.9 mmol/l (normaal), albumine 28 g/l (verlaagd), TSH 2,0 mU/l (normaal), totaal cholesterol 3.4. mmol/l (verlaagd), met verder normale lever- en nierfunctiewaarden. Vervolgens werden feceskweken ingezet op suspecte bacteriële (zoals Salmonella, Shigella, Campylobacter) en virale (standaard virusreeks, met o.a. rota- en norovirus) verwekkers, evenals op eieren en parasieten (waaronder Giardia lamblia, Entamoeba histolytica en Strongyloides).
Wat is uw (werk)diagnose?
De uiteindelijke diagnose luidt giardiasis, een (dunne)darminfectie veroorzaakt door de eencellige protozo Giardia lamblia (ook wel: Giardia intestinalis of Giardia duodenalis, zie afbeelding). Giardia is wereldwijd de vaakst voorkomende (facultatief) pathogene darmparasiet en kan worden gezien op bijna iedere leeftijd, maar toch met name bij kinderen in de leeftijdscategorie van 5-14 jaar. Giardiasis kan beschouwd worden als een zoönose: behalve bij de mens wordt de parasiet ook vaak aangetroffen bij katten, honden, bevers, kalveren, varkens en schapen. Het micro-organisme kent verschillende gedaanten, het komt voor in de vorm van een trofozoïet (in de darm) of als cyste (buiten de darm). Besmetting vindt plaats via de fecaal-orale route door de uitscheiding van Giardia-cysten, bijvoorbeeld als gevolg van het drinken van verontreinigd water of het eten van besmet voedsel. De ziekte kent een incubatietijd van ongeveer twee weken. Hoewel een Giardia-infectie bij een groot aantal besmette personen asymptomatisch verloopt, kunnen anderen getroffen worden door een milde, kortdurende periode van diarree en algehele malaise tot aan een maandenlang durende ziekteperiode met zeer heftige symptomatologie. Wat betreft de symptomen staat de diarree het meest op de voorgrond, met in de vroege fase van de infectie vaak waterige diarree, bij een al langer bestaande ziekte meestal vettige, bleke en stinkende ontlasting (steatorroe). De diarree gaat klassiek gepaard met symptomen als misselijkheid, braken, verlies van eetlust, opgeblazen gevoel en flatulentie. Langdurige infecties kunnen door de veroorzaakte malabsorptie van vetten in de dunne darm leiden tot fors gewichtsverlies.
De exacte pathogenese van giardiasis is nog niet volledig bekend. Desalniettemin wordt in de literatuur veel genoemd dat aantasting van de darmmorfologie, dat wil zeggen een partiële villusatrofie van de dunne darm, met name een rol speelt, mogelijk als resultaat van een lokale immunologische reactie of als gevolg van bijkomende bacteriële overgroei. Uiteindelijk dragen deze factoren bij aan het ontstaan van een relatief tekort aan verteringsenzymen, waarbij malabsorptie en steatorroe naar voren kunnen treden.
Diagnostiek vindt doorgaans plaats door middel van fecesonderzoek op parasieten, waarbij met behulp van microscopisch onderzoek of een PCR-reactie trofozoïeten of cysten van Giardia in de feces kunnen worden vastgesteld.
Een Giardia lamblia trofozoïet (lengte: 10-20 μm) is peervormig en heeft enkele flagellen (staartjes) waarmee het zich kan voortbewegen. De bolle voorkant van het beestje bevat twee ‘zuignapjes’ die zich vasthechten aan het darmepitheel.
Hoe ziet de behandeling eruit? Hoe is de prognose?
Giardiasis hoeft niet altijd te worden behandeld; bij patiënten met relatief milde symptomen maakt het zelflimiterende karakter van de infectie een verdere behandeling overbodig. Echter bij patiënten met veel klachten of immuungecompromitteerde patiënten bestaat de behandeling meestal uit antibiotische therapie gedurende minstens zeven dagen met metronidazol (Flagyl®) 3 dd 250 mg of een eenmalige dosis tinidazol van 2 gram. Behandeling met metronidazol kent een gemiddeld succespercentage (dat wil zeggen het verdwijnen van symptomen en de cyste-uitscheiding) van 70-80%. De behandeling met een eenmalige dosis tinidazol verdient soms ook de voorkeur vanwege de hogere therapietrouw.
De prognose van giardiasis is in principe gunstig. Preventie van herinfectie kan plaatsvinden door goede hygiënemaatregelen toe te passen en het gebruiken van schoon, niet-verontreinigd water. In zeldzame gevallen wordt progressie gezien naar een chronische giardiasis, waarbij het dan meestal immuungecompromitteerde patiënten betreft.
Afloop van de casus
De patiënte uit de casus werd gedurende een week behandeld met metronidazol en vlot daarop verdwenen haar klachten. Ook het gewicht, de bloeddruk en de serumcholesterolconcentratie herstelden naar normale waarden.