Tijdens je klinische stages komen al die dozijnen anemische automonteurs, hoestende huisschilders en wegrakende wetenschappers je allang de conchae uit, waardoor een bijzondere casus een
welkome uitdaging kan zijn. Een casus met een ronduit interessante diagnose. In deze editie presenteren we weer zo’n casus, met een diagnose die zich doorgaans niet vaak laat stellen…
Een 19-jarige vrouw komt op het spreekuur van de internist vanwege een sinds twee weken bestaande zwelling in de rechterlies.
Hoofdklacht(en)?
Zwelling in rechterlies.
Anamnese
Mw. Bakker, 19 jaar, komt op het spreekuur van de internist vanwege een zwelling die zij enkele dagen geleden had bemerkt in haar rechterlies. De zwelling doet haar pijn, voelt stevig aan en is zeer
gevoelig bij het aan- en uittrekken van broek en ondergoed. In de afgelopen dagen is ze zich ook wat grieperig gaan voelen, met daarbij een verhoogde lichaamstemperatuur (geen koorts volgens patiënte) en een gebrek aan energie en eetlust. De vrouw lijkt ook tijdens anamnese een vermoeide indruk te maken. De huisarts wist geen raad met de casus en had haar daarom doorgestuurd voor
verdere analyse.
Patiënte heeft een blanco voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie. Ze rookt sinds haar zestiende levensjaar, ongeveer vijf sigaretten per dag. Ze drinkt af en toe alcohol, gemiddeld 5-10
EH/week. Ze gebruikt geen drugs. De familieanamnese levert geen bijzonderheden op.
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek wordt een matig zieke, vermoeid ogende jonge vrouw gezien met intact bewustzijn. De vitale functies zijn als volgt: pols 87/min regulair aequaal, RR 124/83 mmHg, saturatie
99%, T37.7°C. Oriënterend onderzoek van hart, longen en abdomen levert geen afwijkende bevindingen op. Bij onderzoek van de rechterlies wordt een vast aanvoelende, pijnlijke zwelling van
1,5 x 2 cm gepalpeerd met een erythemateuze bedekking. De overige lymfeklierstations leveren geen afwijkende bevindingen op. Op het rechteronderbeen wordt daarnaast een pijnlijke, rood-roze papel
gezien van enkele millimeters groot en met enige korstvorming centraal. Bij navraag bleek de laesie te zijn ontstaan door een krab van haar kat.
Aanvullend onderzoek
Allereerst werd oriënterend laboratoriumonderzoek ingezet met een focus op infectie- en ontstekingsparameters. Dit leverde de volgende waarden op: Hb 7.4 mmol/l (N: 7.5 – 10.0 mmol/l),
CRP 23 mg/l (N: < 5 mg/l), BSE 19 mm/h (N: < 20 mm/h), leukocyten 9.8x10 9 /l (N: 4.0 – 10.0x10 9 /l), trombocyten 420x10 9 /l (N: 150 – 400x10 9 /l), reticulocyten fractie 16.5% (N: 2 – 20 %), LDH 202 IU/l (N: < 248 IU/l), creatinine 97 μmol/l (N: 60 – 110 μmol/l), eGFR 119 ml/min/1.73m 2 (N: > 90 ml/min/1.73m 2 ). Tevens werd serologisch onderzoek ingezet naar veelvoorkomende infectieuze
oorzaken van lymfadenopathieën, zoals het Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), toxoplasmose en Bartonella henselae. Voor de zekerheid werd een punctie verricht van de lymfeklier
in de lies.
Wat is uw DD?
Differentiaaldiagnostisch werd in deze casus met name gedacht aan infectieuze (bacterieel, viraal, parasitair), reactieve (bijv. als gevolg van een huidafwijking) of systemische (reumatoïde artritis,
sarcoïdose, SLE) oorzaken van lymfadenopathie. Desalniettemin kan een maligne oorzaak (zoals een (non-)Hodgkin lymfoom) in dit stadium niet zomaar worden uitgesloten. Uiteindelijk kwam men echter door de combinatie van anamnese, klinische verschijnselen en de serologische uitslag tot een wel zeer waarschijnlijke diagnose.
Wat is uw (werk)diagnose?
In deze casus bleek uiteindelijk sprake van een Bartonella henselae infectie, oftewel de kattenkrabziekte. De kattenkrabziekte is een zoönose en wordt veroorzaakt door de Bartonella
henselae bacterie die wordt overgebracht op de mens via een beet, krab of het speeksel van een kat. Bartonella henselae is een kleine gramnegatieve staafvormige bacterie die intracellulair leeft.
Ongeveer 1 op de 5 katten in Nederland is besmet met de Bartonella bacterie, en dan met name de jongere katten. Katten kunnen elkaar besmetten met de bacterie via vlooien, maar een directe
besmetting van mens op mens is nooit beschreven. Het voorkomen van de ziekte in Nederland is niet exact bekend, maar schattingen lopen uiteen van 300 tot 1000 gevallen per jaar. De grootste groep
patiënten wordt gevormd door kinderen en jongvolwassenen. De meeste mensen die geïnfecteerd raken met Bartonella henselae zijn asymptomatisch, mits sprake is van een goed functionerend
immuunsysteem. Er bestaat aldus een grote variatie in het optreden van klachten, evenals in het klachtenspectrum dat zich kan presenteren. Meestal is in de beginfase (3-7 dagen) sprake van een of
meer kleine erythemateuze papels (diameter 2-4 mm) ter plaatse van de krab of beet, die zich later omvormen tot vesikels en crustae en uiteindelijk na 2-3 weken weer verdwijnen. Later (gemiddeld 2
weken) kan er een of meerdere (pijnlijke) lymfadenopathieën ontstaan in de buurt van de krab of beet. Hierbij treedt in sommige gevallen ook abcesvorming op. De lymfeklierzwelling en -ontsteking houdt
vaak enkele weken aan, om daarna weer te vervagen. Verder gaat de infectie in symptomatische vorm vaak gepaard met systemische symptomen zoals vermoeidheid, koorts, verminderde eetlust en
een gevoel van algehele malaise, die enkele weken na de infectie optreden en ook enkele weken kunnen aanhouden. Overige (aspecifieke) symptomen die wel eens worden gezien betreffen hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, vage buikpijn en pijn in de rug.
Hoe ziet de behandeling eruit? Hoe is de prognose?
De behandeling bestaat in de meeste gevallen uit nietsdoen. Dit geldt in ieder geval voor de (gezonde) mensen bij wie de infectie zich beperkt tot het gebied waar deze is ontstaan en bij wie het immuunsysteem zelf in staat is tot het klaren ervan. Bij een beperkt aantal geïnfecteerde mensen kan behandeling wel noodzakelijk zijn. Dit geldt bijvoorbeeld voor mensen waarbij de infectie zich systemisch verspreidt of bij wie complicaties optreden. Er wordt in deze gevallen behandeld met antibiotica, meestal azithromycine of doxycycline.
De prognose is in het algemeen gunstig. Bij de meeste patiënten lost de infectie zich uiteindelijk vanzelf op, maar bij sommige (vaak immuungecompromitteerde) patiënten kan de infectie chronisch verlopen of aanleiding geven tot ernstige complicaties, zoals meningitis/encefalitis, endocarditis, een granulomateuze conjunctivitis met een geassocieerde pre-auriculaire lymfadenitis (oculoglandulair syndroom van Parinaud) of neuritis optica. Sterk immuungecompromitteerde patiënten (zoals mensen met een HIV-infectie) kunnen een zogenaamde bacillaire angiomatose ontwikkelen, een vaatproliferatie die op of onder de huid kan ontstaan. Het RIVM adviseert een aantal algemene preventieve maatregelen voor de kattenkrabziekte. Deze bestaan uit het vlovrij houden van katten (voor adviezen hierover wordt aangeraden een dierenarts te raadplegen) en het goed uitspoelen en ontsmetten van het wondje dat is ontstaan als gevolg van een krab of beet van een kat.
Afloop van de casus
Het beleid in deze casus was expectatief. Zonder behandeling met antibiotica verdwenen de zwelling in de lies evenals de waargenomen papel op het rechteronderbeen binnen enkele weken.
