Casus: op de SEH

Welkom op de spoedeisende hulp van het UMCG! Jij bent een coassistent in je tweede coschap. Je hebt net een paar weken ervaring opgedaan waarbij de arts-assistenten je veel hebben begeleid. Je begeleider wilt dat je nu een patiënt helemaal zelf doet zodat hij een goed beeld van je krijgt voor je eindbeoordeling. De eerstvolgende patiënt is voor jou!

CASUS: EEN KNUFFEL DES DOODS
Mevrouw Kaasus, een 59-jarige vrouw met naar de lymfeklieren gemetastaseerd kanker is aangemeld door haar huisarts met de klacht: algehele malaise. Wat was dat nou ook alweer? Gauw even kijken op Wikipedia: “Malaise is een algehele staat van ongemak, vermoeidheid of ziekte.” Pfoe, hoe moet je dat nou voorbereid---De verpleegkundige komt binnenlopen voor je die gedachte af kan maken. “Wie gaat mevrouw Kaasus doen?” Ja dat gaat toch echt over jou.

ANAMNESE
Na een half uur anamnese heb je een half A4 aan tekst. Twee jaar later denk je terug aan de casus en weet je de anamnese samen te vatten tot: “De laatste drie dagen kortademigheid bij zeer lichte inspanning. Van bank naar toilet (vijf meter) zorgt al voor forse benauwdheidsklachten. Is drie weken geleden voor het eerst opgemerkt terwijl ze in de tuin werkte en het is gestaag erger geworden. Ze is eerder dit jaar geopereerd aan haar kanker, ze heeft over een maand controle.” Dit is wel iets anders dan algehele malaise… Nu je de echte hoofdklacht hebt kun je gaan nadenken over een differentiaal diagnose.

DIFFERENTIAAL DIAGNOSE: KORTADEMIGHEID BIJ INSPANNING
Differentiaal diagnoses kunnen op meerdere manieren gestructureerd worden, bijvoorbeeld per orgaan of per categorie van oorzaken. Voor je verder leest zou ik je aanraden om op een papiertje je eigen differentiaal diagnose te maken en om te kijken of je het eens bent met hoe ik het heb aangepakt.

Ik heb gekozen om het per orgaan te doen. Daarbij is het ook belangrijk om behandelbare acuut levensbedreigende oorzaken bovenaan te zetten, zelfs als ze minder waarschijnlijk zijn. Is het een complete differentiaal diagnose? Nee, maar het geeft wel een idee van ziektes waar je aan zou kunnen denken.

LICHAMELIJK ONDERZOEK

Welk lichamelijk onderzoek zou jij doen in deze situatie? Iets met het hart? Iets met de longen? Wat nog meer? Denk er maar eerst over na en lees dan verder om de bevindingen te zien. 

Algemeen: Mevrouw ligt op de onderzoeksbank en is op het moment niet kortademig.
Temperatuur: 36.8 C.
Geen oedemen, geen huidafwijkingen.
Longen: Sat. 100% normaal ademgeruis beiderzijds zonder bijgeluiden.
Hart: Bloeddruk 109/84 mmHg. Pols: 89 per minuut, regulair en aequaal.
Centraal veneuze druk moeilijk te beoordelen.
Harttonen zijn te onderscheiden maar wel wat moeilijk te horen, zover jij kunt inschatten zijn er geen souffles.
Samengevat: geen spannende bevindingen. Of toch wel? Hmm, je zit nog in je tweede blok, je hoeft nog niet alles te weten. Ik had op dit moment nog geen idee van wat voor ziekte het kon zijn. Eigenlijk hebben we niks kunnen uitsluiten met het lichamelijk onderzoek, alleen die pneumonie is zo wel heel onwaarschijnlijk zonder koorts of afwijkingen bij de auscultatie.

AANVULLEND ONDERZOEK
Dan moeten we het hebben van het aanvullend onderzoek. Ik denk dat bedenken welk aanvullend onderzoek het meest relevant is een van de moeilijkere dingen is om uit de boeken te leren. Je moet aanvullend onderzoek gebruiken om veelvoorkomende serieuze oorzaken uit te sluiten en hopelijk tot een diagnose te komen. Voor dit type klachten zijn bloedonderzoek, een X-thorax en een ECG een logisch pakket om aan te vragen.
In het lab zie je een verhoogd D-dimeer, een sterk verhoogd NT-proBNP en verhoogde leverenzymen. Die verhoogde D-dimeer zou kunnen wijzen op een longembolie maar het zou ook verklaard kunnen worden door de kanker die deze vrouw heeft, D-dimeer kan onder andere daarbij ook verhoogd zijn. NT-proBNP is een marker van schade aan het hart, of dit nou komt door een hartinfarct of iets anders kun je niet zeggen zonder verder onderzoek. De verhoogde leverenzymen kunnen door een heel groot aantal ziektes voorkomen. 

Op de X-thorax zie je een (op het oog) groot hart, maar als je het gaat uitmeten is het marginaal groter dan de normaalwaarde. Verder is het vaatpatroon misschien iets duidelijker dan normaal maar er zijn zeker geen aanwijzingen voor een pneumonie.

De ECG vertoont een zeer typisch beeld genaamd microvoltages. Hierbij zijn alle uitslagen een stuk minder groot dan bij een normaal ecg over alle afleidingen. Dit komt voornamelijk voor als er iets tussen het hart en de leads zit die een weerstand veroorzaakt.

DIFFERENTIAAL DIAGNOSE V2.0
Laten we de differentiaal diagnose er bij pakken en kijken wat we kunnen afstrepen of zeer onwaarschijnlijk zijn. In het onderstaande tabel zijn doorgehaald welke diagnoses ik als bewezen niet aanwezig zie met tussen haakjes erachter de reden. Hetzelfde voor welke ik als onwaarschijnlijk acht welke cursief zijn gemarkeerd.

Bij een longembolie met dergelijke labafwijkingen verwacht je slechtere controles en een andere anamnese. De andere longafwijkingen zie je meestal op een X-thorax. De ECG toont geen beeld van een hartinfarct maar de NT-proBNP is wel zeer hoog wat een hartinfarct wel weer mogelijk maakt. Hartklepfalen is vaak te horen met een stethoscoop maar dit is niet altijd het geval. In het lab is geen anemie gezien. Een paniekaanval moet pas overwogen worden als een lichamelijk oorzaak is uitgesloten. Het lab liet geen serieuze metabolische afwijkingen zien.

DE DIAGNOSE
Sinds de meeste hints wijzen naar een afwijkingen in het hart lijkt het je een goed idee om daar een echo van te laten maken. Dit kan beide door thoraxwand en door de oesofagus. De voorkeur is voor de transthoracale echo gezien het onprettige gevoel van een slang door de slokdarm. Het beeld te zien op de foto is een foto van een bewegend beeld. Het laat een hart zien dichtgedrukt door vocht rond het hart. Dit geeft je de diagnose. Een harttamponade.

HET ZIEKTEBEELD
Een harttamponade is hemodynamische instabiliteit veroorzaakt door vocht in het pericard (de ruimte tussen het stugge hartvlies en het hart). Dit vocht voorkomt dat het hart volledig kan uitzetten of het kan er zelfs voor zorgen dat het hart helemaal dichtgedrukt wordt. Dit is, zoals wel logisch te beredeneren is, een levensbedreigende aandoening. De meest voorkomende oorzaken zijn pericarditis, tuberculose, als complicatie van een medische ingreep, trauma (een acute bloeding in het pericard) of een maligniteit die de drainage tegen zit. De klassieke presentatie (ook wel bekend als het presenteert bijna nooit zo) is een trias van symptomen, namelijk lage bloeddruk, hoge centrale veneuze druk en zacht hartgeluiden bij auscultatie. Bij deze patiënt was een van de symptomen duidelijk aanwezig, namelijk de zachte auscultatie. Het aanvullend onderzoek was voornamelijk doorslaggevend in deze casus.

BELEID
Het meest intuïtieve beleid is het correcte beleid in deze casus. Je steekt een naald in het pericard en neemt de druk weg, hierdoor zie je zeer gauw klinische verbetering. Dit heet een pericardiocentesis. Eind goed al goed? Helaas niet, deze casus heet niet voor niks de ‘Knuffel des Doods’ omdat deze vrouw het waarschijnlijk niet lang heeft overleefd. De meest waarschijnlijke oorzaak van deze vochtophoping in het pericard is haar kanker. Metastasering in het afloopsysteem van het hart. Dit betekent dat zij vaker dit soort puncties zal moeten hebben omdat haar kanker waarschijnlijk niet meer te genezen is. Elke punctie zorgt voor een risico op infectie bij het hart. Dit met haar kanker geeft haar een zeer slechte prognose.